[医药卫生]抗菌药物合理应用2011附院.pptVIP

* * 对临床常见致病菌从1994年到2001年的7年统计中，医院由94年的4家发展到01年的14家，94年监测的总菌株数为554株，到2001年监测的总菌株增加到1949株。其中发现，铜绿假单胞菌各年累计检出率最高，共2088株，其次是大肠埃希菌，1869株；第三是肺炎克雷伯，第四是不动杆菌，第五是肠杆菌属，1116株。其他相对少一些。 * 在革兰氏阴性非发酵糖细菌中，铜绿假单胞菌占46.9%，另外一个主要的致病菌是不动杆菌，占31%。 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌 几乎100%产生?-内酰胺酶： 产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。 头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。 广谱酶（TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。 ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。 喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。 ESBLs菌株感染治疗药物 1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切； 2. 复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效； 3. 头霉素也可应用，但有30%的菌株无效； 4. 环丙沙星(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。 沙门菌属 对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎100%仍敏感。 治疗：首选氟喹诺酮类。 斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门氏菌。 嗜麦芽窄食单孢菌 对泰能、美平天然耐药，可供选择的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦 。 　鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。是医院感染的重要病原菌，对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，国内资料表明，对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%～89.9%。对四种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、妥布霉素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢 ??派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治疗中效果较差。 表1 14种抗菌药物对鲍曼不动杆菌的最低抑菌浓度(MIC)（μg/ml ） 抗菌药物 耐药 中介 敏感 MIC50 MIC90 阿米卡星 94 4 2 256 256 氨苄西林 100 0 0 256 256 氨苄西林/舒巴坦 14 46 40 12 64 氨曲南 100 0 0 256 256 头孢吡肟 20 74 6 16 48 头孢哌铜　 100 0 0 256 256 头孢哌酮/舒巴坦 8 10 82 8 24 头孢噻肟 30 68 2 32 96 头孢他啶 26 66 8 16 64 环丙沙星 96 0 4 32 32 亚胺培南 100 0 0 32 32 美洛培南 100 0 0 32 32 哌拉西林/他唑巴坦 98 0 2 256 256 替卡西林/克拉维酸 100 0 0 256 256 鲍曼不动杆菌感染的治疗 治疗一直是临床上很大的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种消毒剂和抗菌药物产生耐药性，对重症患者、ICU病房的患者等威胁很大。MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）、CRAB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传播更是成了医生和患者的噩梦。 鲍曼不动杆菌感染的治疗 通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要有抗绿脓杆菌的青霉素类、第三和第四代头孢菌素（主要是头孢他啶、头孢吡肟等）、碳青霉烯类、β-内酰胺类抗生素复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、替加环素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因为近年来抗菌药物的滥用，鲍曼不动杆菌对以上药物的耐药率也在不断上升，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等耐药率甚高，碳青霉烯类的耐药率也有上升。 鲍曼不动杆菌感染的治疗 考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药，故用药时应联合用药。常用的方案有β-内酰胺类+氟喹诺酮类、β-内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（也可选择氨苄西林/舒巴坦+环丙沙星等）。 厌氧菌败血症 脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境 选用药物