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几种类型高血压及合并症治疗进展 　　摘 要 高血压是冠心病、脑血管以外的主要危险因素,其并发症是人类健康的头号杀手,早期控制病人的血压有利于防止或延缓冠心病、脑卒中或糖尿病肾病等疾病的发生和发展。随着降压药物的不断更新,现有的降压药物能使90%以上的高血压患者血压控制在正常水平。控制血压受多种因素影响,在临床中不同类型高血压及合并症中药物的使用不当易造成顽固性高血压,导致血压不易控制到目标水平,增加病人的生命危险。 　　关键词 高血压 合并症 药物治疗 　　 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.006 　　老年人高血压(EPT) 　　老年人存在多种脑血管疾病,尤其高血压更易导致残疾与死亡,而治疗与控制率更低,易发生不良反应。老年人由于肾脏球旁器退化,血浆肾素活性较低,肝肾功能均有不同程度减退,用药剂量应为年轻人的1/2。老年人降压应当缓慢慎重,过于积极地降压反而有害。我国高血压指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。 　　老年患者降压治疗应遵循一般指南,药物治疗应以噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂作为初始治疗。EPT常有无症状CHD或MI、心衰、心律失常,使用β受体阻滞剂有利,并可减少心肌梗死死亡与猝死[1]。对单纯收缩期高血压患者,首选CCB,其次为ACEI。合并前列腺肥大者可优先使用α受体阻滞剂。EPT最常见类型建议采用ACEI/ARB或CCB、联合长效硝酸盐可能更有效。EPT五类降压药物均可使用,多数指南推荐CCB、噻嗪类及ARB/ACEI。 　　因患者易发生体位性低血压、体液容量减少、肾功能减退、并存多种疾病及认知障碍,降压治疗原则上应以生活方式调整为重要基础,应避免使用可能引起体位性低血压及影响智能的药物,如可乐定、甲基多巴、利血平。 　　85岁以上的老年人,是否降压无定论,但血压很高同时伴有靶器官损害者,可适当降压。 　　高血压合并糖尿病 　　单纯糖尿病增加心血管危险性2倍,高血压合并糖尿病可增加心血管危险性4～5倍之多。早期控制病人的血糖和血压有利于防止或延缓冠心病、脑卒中或糖尿病肾病的发生和发展。 　　降压治疗最近研究表明,兼???高血压和糖尿病的患者,血压降至更低目标水平(DBP180/120mmHg)并伴有靶器官功能不全的表现,包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。如不立即进行降压治疗,将发生严重并发症和危及病人生命,需立即进行降压治疗。1小时内使平均血压迅速下降但不超过25%,在以后2～6小时降至约160/100mmHg,不同器官损害有不同的血压控制标准。急性心肌梗死、急性左心衰、不稳定性心绞临床上需即刻降压,静脉应用硝酸甘油。硝普钠适用于伴有重度心衰者,静脉滴注剂量从15～25μg/分开始,仔细加量至50～250μg/分,必须严密监测血压,根据血压调整合适的维持量[3]。高血压合并脑出血强调速尿和甘露醇的早期应用。世界高血压联盟ACCOMPLISH研究结果,以血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)贝那普利为基础的联合治疗能快速控制血压,使高危高血压患者降压达标率达到80%;ACEI贝那普利与钙离子拮抗剂(CCB)的联合治疗可显著减少心梗等心血管事件20%。 　　高血压肾病 　　血压和发生肾功能衰竭的危险正相关,前瞻性研究证明,多种降压物联合降压能够减缓肾小球滤过率(GFR)下降。MAP降到90mmHg左右可以防止GFR下降。伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者,控制血压宜更严格,血压应控制到125/75mmHg,但应避免使血压过急剧下降。 　　所有钙拮抗剂、ACEI均有肾脏保护作用,而双通道ACEI(洛汀新、苯那普利)对局部组织血管紧张素转换酶清除率最强,可降低肾功能不全的蛋白尿,不管高血压和肾脏病谁在先,高血压均可加重肾脏损害。对于肾功能不全患者,需要使用ACEI、ARB或两者联合治疗以减少蛋白尿。若内生肌酐清除率 　　在早期左室收缩功能尚好,应积极降低血压。控制体重及限制盐量,也有助于减少左室肥厚,ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。ACEI是第一类被证实降低心力衰竭患者死亡率的药物,是治疗心力衰竭的基石。已有左室功能不全,不论是否伴有症状,都必须使用ACEI,而且需要无限期地终身使用,除非有禁忌症或不能耐受。左室功能进一步发展,治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂。 　　高血压合并高血脂 　　血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的危险因素,长期控制血清胆固醇于合适的水平,可以预防动脉粥样硬化,从而减少冠心