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前置胎盘病因及诊断分析 　　众所周知，胎盘是连接母体与胎儿的重要器官，它担负着从母体中得到葡萄糖和氧气输送给胎儿，又让胎儿各个器官血液回流的责任。妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期阴道流血最常见的原因，是妊娠期的严重并发症，处理不当可危及母儿生命安全。其发病率国外报道0.5%，国内报道0.24%～1.57%［1］。 　　 　　病 因 　　其病因虽不完全清楚，但经过国内外学者大量研究，已初步确定可能与下列因素有关。 　　孕妇年龄：孕妇年龄越大，发生前置胎盘的危险性越高。 　　子宫内膜病变：流产史与前置胎盘的关系：Eniola等对136例前置胎盘的孕妇研究显示，既往有流产史的妇女前置胎盘发生率增加2.9倍，多产妇女发生前置胎盘的风险增加2.1倍。Hossain等对2001～2002年2536例孕妇进行回顾性分析，前置胎盘在分娩次数≥3次的孕妇中存在高发病率［2］。 　　目前也有学者提出人工流产与前置胎盘无绝对关系，其原因在于他们认为刮宫术与前置胎盘的相关危险性较高，而负压吸引术与前置胎盘相关危险性较小。刮宫术对子宫造成损伤或形成瘢痕的可能性比负压吸引术更大，尤其是多次刮宫术与形成更大的瘢痕关系密切，瘢痕子宫又是引起前置胎盘发生的重要原因。 　　既往剖宫产与前置胎盘：李志凌［3］等报告有剖宫产史的前置胎盘发生率是5.95倍。Miller等1996年报导有剖宫产史的前置胎盘发生率较无剖宫产的增加了3倍，并且经历了2次及3次或以上剖宫产的孕妇，其前置胎盘发生率分别增高了1.9%和4.1%，即随着既往剖宫产次数的增加前置胎盘的发生率亦增加。也有一些学者提出不同的看法，尽管既往有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的危险性增加，但其危险性不随既往剖宫产次数增加而增加。 　　胎盘原因：双胎及多胎妊娠前置胎盘的发生率显著高于单胎妊娠，提示多胎时胎盘面积增大而达到子宫下段。另外如有的副叶胎盘和胎盘面积过大也可位于子宫下段。 　　吸烟：孕妇吸烟可以增加前置胎盘的发生率，其机制是由于低氧和一氧化碳引起胎盘代偿性增大。既往曾经有过前置胎盘史的经产妇再次发生前置胎盘的比例增高，其发病率可达4%～8%［4］。 　　辅助生育技术：挪威学者Romundstad等［5］（2006年）通过回顾性分析得出与自然受孕相比，人工助孕使前置胎盘发生风险增加6倍，曾自然受孕再次人工辅助生育妇女，则前置胎盘风险增加3倍。 　　受精卵发育迟缓：受精卵达到宫腔后尚未具备着床条件，继续运行而种植于子宫下段，并在此处形成胎盘。 　　 　　诊 断 　　提高前置胎盘产前诊断水平，早期评估类型和风险，对指导临床治疗，选择分娩方式和时机，改善母儿预后均具重要意义。 　　病史和体征：妊娠期突发无痛性阴道出血是前置胎盘的典型表现，如出血早、量多、反复发作，则中央性前置胎盘的可能性大。反复多次或1次阴道大出血，可出现贫血体征及休克。 　　阴道检查：怀疑前置胎盘的患者一般只做阴道窥镜及穹隆部分触诊，仅适用终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式，必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。 　　产后胎盘和胎膜检查：若胎盘边缘或部分胎盘有呈紫色陈旧血凝块附着，胎膜自破着，破口距胎盘边缘＜7cm，则为前置胎盘。 　　超声检查：胎盘定位：目前最普遍的检查手段是超声显像。它安全、高效，且无创伤性。近年来国内外妇产科领域已广泛应用B型超声检查，对胎盘定位的准确率达95%［3］。应用于前置胎盘产前诊断的超声类型包括经腹超声（TAS），经会阴超声（TPS）和经阴道超声（TVS）3种，阴道超声能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系。B型超声诊断前置胎盘时，必须注意妊娠周数。妊娠中期B超发现胎盘前置者不宜过早诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。因为妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多，妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段形成及伸展增加宫颈内口与胎盘边缘的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。 　　对于胎盘前置状态在孕晚期的复查时间，目前尚有异议。通常，无症状患者妊娠中期超声检查提示胎盘下缘达到或仅覆盖小部分宫颈内口者可于孕36周左右复查，妊娠中期胎盘下缘覆盖绝大部分或全部宫颈内口者，应提前至孕32周，以便及时发现前置胎盘并积极处理［6］。 　　超声诊断前置胎盘误诊的可能原因及避免方法［3］。假阳性：①膀胱过度充盈，宫颈被拉长，子宫下段受压而向后方移位，使子宫前后壁相互靠近而构成类似前置胎盘的声像图，此时应部分排空膀胱后再检查。②子宫下段局限性收缩，使该部位子宫肌壁增厚或隆起时，局部回声增强，其声像图酷似胎盘，因此应待子宫松弛后再复查。假