前胸痛社区现场急救.docVIP

前胸痛社区现场急救 　　病例 　　1周前，刚刚退休不久的张大叔来到社区卫生服务中心，复查血压。在诊室宽衣就坐，休息期间，张大叔突然自觉前胸心前区剧烈疼痛，呈压榨性，向左上肢放射，直至手无名指，难以忍受。同时自述伴有明显恐惧、濒死感。当时，张大叔面色苍白，头布冷汗，四肢发凉。意识清楚，嘱我们通告家属速来。 　　因为张大叔平日患高血压、冠心病，当即将其平卧于诊察床上，解开衣领，吸氧，并给予硝酸甘油舌下含用，效果不明显，疼痛不缓解。测量血压98/64 mm Hg，脉搏108次/分，心律不齐。此时，距胸痛发作已经长达40分钟左右。家属赶来，目睹此景，万分着急，不知所措。急切地问我们“这是怎么了？” 　　可能是什么病？如何应急处理？ 　　 　　分析 　　认证――主症为突然前胸疼痛。 　　1.既往有高血压、冠心病。 　　2.突然发作，面色苍白，头布冷汗，四肢发凉，脉搏细数，心律失常，血压下降，含用硝酸甘油不缓解。 　　辨证――如果初步确认为心前区疼痛，应进一步考虑是哪一类疾病？ 　　急性前胸痛的病因分类：能够引起前胸痛的疾病大致有3类。 　　1.绝大多数为心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、急性心包炎、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等。 　　2.某些可能引起高血压的疾病，如嗜铬细胞瘤。 　　3.精神性疾病：心血管神经症，此类疾病虽然心血管脏器本身没有器质性病变，但也必须按照一类疾病对待，切不可歧视病人。 　　 　　常见可引发前胸痛的疾病 　　 　　心绞痛 属于冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种。心绞痛可分为稳定型和不稳定型，以前者多见，在此重点介绍。 　　稳定型心绞痛的发病原因是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，引起心肌急剧、短暂缺血、缺氧所导致的临床表现。发病特点为突发性前胸(心前区)压榨性疼痛，可放射至左肩、臂、手指及上肢尺侧。疼痛发作常有诱因，持续时间不长(3～5分钟)，一般≤30分钟。疼痛时心率增快、血压升高、表情焦虑，皮肤冷或出汗。含用硝酸甘油后缓解。 　　发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置。发作过后数分钟内逐渐恢复。 　　心绞痛确诊主要依靠心电图，在非心绞痛发作期，可采用心电图负荷试验。最准确的是冠状动脉造影。 　　心肌梗死 心肌梗死的发病基础是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，引起急剧的供血减少或中断时，相应的心肌严重而持久的急性缺血，导致坏死。 　　发病特点为突发性前胸(心前区)持久性的压榨性疼痛，可放射(疼痛部位和性质与心绞痛相同)。疼痛发作持续时间长(＜30分钟)。疼痛时心律失常、血压下降、休克或心力衰竭(主要是急性左心衰竭)。疼痛发作诱因不明显。发作时多伴有发热(在38℃左右，持续约1周)，恶心、呕吐、上腹胀痛，表情焦虑，皮肤潮凉，全身冷汗。含用硝酸甘油后不缓解。体检：心尖区第一心音减弱，可出现第四心音(心房性)奔马律。 　　心电图检查可见特异性改变： ST段抬高呈弓背向上，宽而深的Q波(病理性Q波)，T波倒置。心肌梗死实验室检查：心肌坏死标记物增高，如肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等。 　　肥厚型心肌病(HMC) 有明显家族史。以心室(左心室为主)不对称的肥厚为特征，并累及室间隔。导致左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降。心前区疼痛，劳力性呼吸困难，常伴有起立或运动时出现眩晕。体格检查：能听到第四心音，在胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部听到收缩期杂音。蹲位时杂音减轻。 　　心电图最常见的表现是左心室肥大。ST-T改变，常在胸前导联出现巨大倒置T波。 　　急性纤维蛋白性心包炎属于急性心包炎的一种，在心包壁层和脏层上有纤维蛋白，白细胞及少许内皮细胞的渗出。心前区疼痛为主要症状，疼痛尖锐，与呼吸运动有关。常因咳嗽、深呼吸、变换体位而加重。疼痛可向颈部、左肩、左臂放射。体格检查：典型体征为心包摩擦音，往往覆盖心音。听诊部位以胸骨左缘第3～4肋间最明显。坐位，身体前倾时更容易听到。 　　心电图主要表现为ST段抬高，见于除aVR导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型。 　　主动脉瓣狭窄 严重的主动脉瓣狭窄可以引起心肌缺血，急性左心衰竭。 　　呼吸困难、心绞痛、晕厥为主动脉瓣狭窄常见的三联征。呼吸困难表现为端坐呼吸和急性肺水肿。心前区绞痛见于60%的有症状患者，常由运动诱发，休息后缓解。主要是由心肌缺血所致。近期有晕厥或接近晕厥。体格检查：在胸骨右缘第2肋间或左缘第3肋间听到收缩期喷射性杂音，向颈部传导，常伴有震颤。 　　X线检查：左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。 　　心电图检查：重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变及左心房平大。 　　超声心动图检查：为明确诊断和判定