双吻合器在超低位直肠癌保肛手术中应用.docVIP

双吻合器在超低位直肠癌保肛手术中应用 　　【摘要】目的评价双吻合器技术在超低位直肠癌保肛术中的实用性。方法回顾分析本院2008年1月-2011年8月45例超低位直肠癌应用双吻合器技术保肛的临床资料。结果本组手术中45例患者均吻合顺利，术后1例吻合口瘘，无出血病例发生，吻合口狭窄2例(4.44%)，无手术死亡病例。结论应用双吻合器技术可极大提高超低位直肠癌保肛率，且并发症少，安全可行，值得推广。 　　【关键词】双吻合器；超低位直肠癌；保肛术 　　直肠癌手术中，在特定情况下可以做保留肛门的手术(即低位前切除术)，就是在切除了大部分直肠和肿瘤，包括部分乙状结肠以后，保留肛门和肛门上方的一小段直肠，用保留的直肠与乙状结肠相连接、吻合。由于该手术位置低，手术视野暴露不好，操作比较困难。在吻合器尚未广泛使用之前都是手法吻合，这需要一定的技术和经验，而且手术时间相对较长。 　　随着吻合器广泛应用，使低位前切除这一术式的手术操作变得较前更容易，既缩短了部分手术时间，又可使吻合位置有所降低。其原理是用特别的金属钉取代了一针一线缝合，在完成了前期工作以后，握紧吻合器扳机，一圈金属钉一下子就把肠接上了，比较快捷。目前，这种手术有使用单吻合器和双吻合器之分，双吻合器是用闭合器缝闭远端直肠，使手术更加快捷。 　　近年来，随着患者对术后生活质量要求的提高，以及对直肠局部解剖和直肠癌的病理、生物学特性认识的进一步深化，直肠癌前切除术已成为治疗直肠癌的主要手术方式。而双吻合器技术的应用，大大提高了低位直肠癌前切除术的成功率，提高了保肛术的适应证。笔者对本院2008年1月-2011年8月收治的45例距肛缘4～5 cm 的超低位直肠癌患者应用双吻合器施行保肛手术，取得较为满意的效果，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组45例超低位直肠癌患者中，男24例，女21例，年龄30～79岁，平均60.5岁；其中肿块距肛缘约4 cm者15例，约5 cm者30例；病理分型：直肠腺癌36例，未分化癌2例，黏液癌7例；临床分期：Dukes法A期6例，B期27例，C期10例，D期2例。 　　1.2手术方法取膀胱截石位，头低脚高，下腹正中绕脐???口，常规消毒铺巾，严格按TME方法游离乙状结、直肠，肿瘤上方25 cm上荷包钳并离断，选择适当直径胃肠吻合器(美国强生公司，29～32 mm)，底钉座置入后收紧荷包线。肿瘤下方2 cm上美国强生公司生产的凯图，闭合、离断直肠；如凯图置入困难，可将直肠及肿瘤拖出肛外，直视下用闭合器在距离肿瘤下方2 cm离断直肠，将直肠推入肛内。移去标本，并检查直肠断端闭合质量。用碘伏灌洗远端直肠，扩张肛门，根据直肠直径选择适当直径的吻合器(29～32 mm)插入至直肠盲端，于直肠盲端中央穿出尖部，拔出锥形头，将吻合器的中心杆与底针座对合，结肠系膜朝下，检查近端的结肠及系膜有无扭转，旋转尾部的调节螺杆至指示处，结、直肠之间不能夹入任何组织，保护好膀胱、前列腺、阴道壁等，打开保险并击发吻合器，完成结、直肠吻合，轻轻旋转吻合器的器身，无阻力，说明吻合成功，反向旋转调节螺杆，退出吻合器，检查吻合口端的两圈组织是否完整。盆腔内倒入生理盐水，用肠钳夹闭吻合口上方肠管，50 ml注射器经肛门注入空气，如盆腔内生理盐水不冒气泡，说明吻合满意，否则可能存在吻合不良，可经肛门肛镜直视下，用2个零可吸收线对吻合口间断缝合加固。 　　2结果 　　本组45例均成功保肛，无手术死亡病例。发生吻合口瘘1例，经保守治疗愈合；术后吻合口狭窄2例(4.44%)，1例经扩肛好转，1例经手术治愈；大便次数增多6例，最多1例每日达十多次，经作提肛运动后慢慢恢复正常；无1例性功能障碍；无吻合口出血。随访1～3年，1例术后1年吻合口复发再手术，1例2年复发失去手术时机。 　　3讨论 　　直肠癌是我国最常见消化道恶性肿瘤之一，好发于直肠中下段，因其位置较低，深入盆腔，手术操作困难，术后局部复发率高。自1980年Knight等[1]首次报道双吻合器在直肠癌前切除中的应用以来，对于距肛缘7～10 cm低位直肠癌进行手术，其优势越来越明显，目前在临床已得到广泛应用。但是对于一些接近齿线的超低位直肠癌，按照传统的治疗方法，只能作Miles手术，永久性人造肛门，患者的生活质量受到严重影响。近些年，随着对直肠癌的深入研究发现，低位直肠癌的淋巴引流方向主要向上，极少向下逆行扩散，仅在晚期、高度恶性及向上淋巴管被癌栓堵塞后才会向下逆行扩散，且扩散的范围非常有限[2]。通过直肠系膜完整地切除，相当于清扫第一站淋巴结，保证了手术切除的彻底性，使局部复发率降低，这些理论为超低位直肠癌的保肛手术提供了依据。而双吻合器技术的应用，明显提高了低位直肠癌的保肛手术成功率。DST与手法缝合相比