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浅议脑型疟疾临床诊断和治疗 　　摘要:脑型疟疾(简称脑型疟或脑疟)是指出现意识障碍,昏迷为主要临床特点的凶险型疟疾。本文分析了脑型疟疾的临床诊断和治疗问题。 　　关键词:脑型疟疾;临床诊断;治疗 　　 　　1脑型疟的诊断 　　1.1诊断要点 　　1.1.1流行病学以7-11月为主要发病季节,多见于儿童,但外来人口和暴发流行区的成人亦易发病。一般只发生于疟疾流行区。但由于人口流动迁移,恶性疟病人到达非疟区医院,因未能及早诊断以至延误治疗而发展为脑型疟者,屡见报导,因此,在非疟区,对发热昏迷病人而有近期疟区停留史者,应有所警惕。 　　1.1.2主要临床表现昏迷前一般都先有一至数天发热病程,其发热的特点除少数为发热持续不退外,多数有发热(或有发冷)出汗退热再发热(或有发冷)的表现。昏迷的开始时间亦有其相对集中性:多数是伴随着滋聚热的出现而昏迷者,常在下午、傍晚开始昏迷;有些是伴随着裂体热的出现而昏迷者,常在上午、中午开始昏迷。10岁以下的儿童患者多数有抽搐。如昏迷前已有多天的发热病程者,都有较明显的贫血表现。一般无上呼吸道感染的症状和体征。 　　1.1.3有关体征肝脾肿大为脑疟的常见体征。约有半数患者巴彬斯基征试验阳性,有些患者可有颈项强直和克匿格氏试验阳性。 　　1.1.4化验检查血液涂片检查发现恶性疟原虫无性体,白细胞数正常或偏高,但分类少见呈明显炎症性反应。 　　1.2 鉴别诊断 　　凡发热昏迷的脑型疟患者,常须与以下疾病的昏迷患者相鉴别 　　1)乙型脑炎;2)中毒型菌痢;3)流行性脑膜炎;4)其他细菌性化脓性脑膜炎;5)钩端螺旋体脑膜炎;6)结核性脑膜炎 　　1.3疟原虫镜检在脑型疟诊断中的意义 　　根据原虫镜检结果,结合临床表现,运用恶性疟原虫红内期发育规律进行分析,对推断脑型疟的发生和估计病情变化有重要的意义。 　　(1)从原虫镜检推断脑型疟的发生 　　脑型疟的发生与恶性疟原虫数量有密切关系。恶性疟原虫数在每立方毫米15万以下者(约相当于厚血片每视野300以下,均用5-6×目镜观察),发生脑型疟的可能性少,但是,这里并不排除原虫数量不多也可引起脑型疟的可能性。原虫数在每立方毫米15-25万者(约每视野300-600),当这些原虫粗大环状体发育为大滋养体时,发生昏迷的可能性较多。原虫数在每立方米毫米25万以上者(约每视野600以上),当这些原虫粗大环状体发育为大滋养体时,多数发生昏迷。 　　上面只是说原虫粗大环状体数量与昏迷的关系,但纤细环状体则不然。裂体热时,产生新一代纤细环状体的数量虽达每立方毫米数十万甚至上百万,此时病人未必昏迷(也有些病人在此时昏迷的),如果立即使用足量药物治疗,这一大批纤细环状体的发育就停止在粗大环状体阶段,不能发育为大滋养体而逐渐被机体消灭,因而多数可避免昏迷。如果当天未给予抗疟药治疗,次日,这一大批原虫发育为大滋养体时,病人就发生昏迷。 　　如果病人上午来诊,血检发现粗大环状体每视野500-600以上,可以预料,中午或下午,这些原虫将发育为大滋养体,病者出现滋聚热并发生昏迷。由于抗疟药对环状体的作用较慢,即使此时立即进行治疗,也难避免昏迷的发生。在治疗上,对此应有所准备。 　　(2)根据原虫镜检分析病情及其变化:根据原虫镜检所见,联系取血的时间和病人开始昏迷的时间,运用原虫活动规律进行分析,对于判断昏迷的情况和估计病情变化有重要的意义。 　　 　　2脑型疟的治疗 　　2.1抗疟治疗 　　由于国内恶性疟流行区恶性疟原虫都已对氯喹产生抗性,而国外如非洲地区,大都也已对氯喹产生抗性,所以,目前在我省一般输入性脑型疟病人用氯喹作抗疟治疗均无效。 　　目前较理想的方法是几种抗疟药联合应用,国内研制的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚对抗氯喹恶性疟虫株有较高疗效。以下方案可供选择:咯萘啶800mg磺胺多辛1000mg乙胺嘧啶50mg2天分服或以三药500mg 1000mg50mg顿服。 　　2.1.1 青蒿琥酯第1天180mg,第2、3各120mg,用生理盐水稀释成5ml,缓慢静滴。 　　2.1.2蒿甲醚第1天160mg(肌注),第2、3天各80mg,以上三药在脑型疟治疗中,以针剂更为适宜。(清除95%以上原虫所需时间:青蒿琥酯 16H、蒿甲醚20H、咯萘啶 73±23H转阴) 　　2.1.3支持疗法和辅助治疗 　　(1)补液脑疟患者常伴有脑水肿,宜适当限制液体入量,如无吐泻和持续高热者,每天输入液体量,成人1500-2000毫升,儿童每公斤体重40-60毫升。 　　(2)补充足量维生素维生素C每天2-5克,可从静脉输入。维生素B1 可适量补充。 　　(3)及时排除喉头分泌物、呕吐物等异物,保持呼吸道通畅,注意预防褥疮。考虑使用抗菌药预防继发感染,出现后