儿科完全病历书写2014_PPT课件.ppt

儿科全病历书写;教学目的; 4; 是指医务人员在诊疗过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片、等资料的总和。 病历反映了病人发病、病情演变、转归和诊 疗的情况。 书写完整、规范的病历是每位临床医生所必 须掌握的基本功。 ;1.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出 2.书写不出格线；正确涂改 3.住院病历应在24小时内完成；病历应当使用蓝黑墨水和碳素墨水书写 ; 1.新生儿病历：重点记录母亲妊娠史、胎儿及出生时情况 2.学龄前儿童病历：重点记录婴幼儿时期喂养及生长发育情况、以及既往病史 3.学龄儿童病历：重点记录生长发育及既往病史; 1.多由家长或保育人员代述；询问时须认真对待家长所提供的每个症状；要点是认真听、重点问 2.病史的可靠性与家长观察小儿的能力和接触小儿的密切程度有关 3.分析患儿所提供病史的可靠性，切不可先入为主，尤其不能用暗示性的语言或语气;4.起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状不明显的，不易被家长发现，而不能明确发病时间，需注意追问。 5.婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩经过，体格与智力发育情况、喂养史、急性传染病史、家庭成员健康情况。 ; 18; 19;20;1、? 一般资料 姓名： 现住址（电话)： 性别： 入院日期： 年龄：（实足年龄， 记录日期： 新生儿注明天数） 病史陈述者及 民族： 可靠性： 籍贯： 家长姓名： ;2、主诉(20字以内） - 主要症状/体征 + 持续时间 - 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气促＝肺炎？” - 多项主诉应按发生顺序分别列出 ;3、现病史 - 起病情况：起病时间、缓急、有无诱因 - 主要症状的发生、发展情况：时间先后、详细 - 伴随症状：与鉴别诊断有关的阴性症状 - 诊疗经过：何时何地就诊、诊断？检查？治疗？ - 一般状况：神纳 二便情况 ; 4、个人史 出生史：包括胎次、产次、胎龄、顺产或剖腹产、出生体重、有无生后窒息史、Apgar评分情况，母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史??。 - 喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。 ;- 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 按卡接种？ 漏种 ;5、 既往史 - 既往健康状况、患过哪些主要疾病（各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无与本次疾病相同或类似的疾病。 - 急性传染病史、地方病、传染病接触史。 - 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。 ; 6. 家族史 - 家族成员尤其是直系亲属及密切接触者的健康情况。 - 有无家族性及遗传性疾病。 - 父母是否近亲结婚，同胞健康情况（死亡者问清死因及死亡年龄）。 - 家庭经济情况、居住环境。 ; 1、设法取得患儿的合作：如与小儿及家属交谈,消除小儿恐惧心理；也可用玩具逗乐小儿，表扬小儿 2、检查时的体位可因年龄大小而不同，婴幼儿可让其在家长的怀抱中进行 3、检查顺序要灵活，安静时先检查心、肺听诊或腹部触诊，同时观察患儿的一般情况对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。 ;4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、边观察病人，注意分散患儿注意力。 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边询问，首先对症抢救，待病情稳定后再详细询问，不可为完成病历而失去抢救机会。 ;6、检查时防止交叉感染。 7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数来分析。 8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。; 1、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身(高)长、头围、胸围。 - 体温的测量：口表、腋表、肛表。 正常小儿体温 腋表：36-37℃ 肛表：36.5-37.5℃