嫣然天使基金资助申请表3.docVIP

“嫣然天使基金”资助申请表 × 编号： No.： 患者姓名： 性别： 出生日期： 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话、手机： 患者体重： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 “嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室印制并负责解释； “嫣然天使基金”资助对象为贫困家庭的唇腭裂患者； 患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不表明肯定获得资助； “嫣然天使基金”办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 得到嫣然天使基金资助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费用。 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助。 获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供