第三篇 病历书写 长沙医学院内科教研室 题目：病历书写 课时安排（4.ppt

第三篇 病历书写 长沙医学院内科教研室  题目：病历书写 课时安排（4课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求 教学方法:课堂讲授 教学手段: ◆多媒体 第三篇 病历书写 P231 ◆病历定义： 医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。 ◆病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。 ◆病历是全部医疗过程的真实记录 ◆病历是具有法律效应力的医疗文件 ◆卫生部规定: 严禁涂改、伪造、隐慝、销毁、抢夺病历资料 ◆患者有权：复印： ◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等 第一章 病历书写的基本规则和要求 病历书写： 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 ◇实习医务人员 ◇试用期医务人员 （毕业后第一年） 病历的地位与作用 ◇是患者诊疗的原始资料 ◇是医务人员技术水平评估的依据 ◇是再次就诊时的参考资料 ◇重要的教学资料 ◇临床科研的主要素材 ◇是具有法律依据效力的重要文献 病历书写的基本要求和规则 1.内容： ◆客观、真实、准确、及时、完整、层次分明、重点突出、表述准确、语名简练、通顺； ◆书写工整、清楚； ◆标点符号正确； ◆书写不超过格线； ◆若出现错字、错句： 应在错字错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 2.病历经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名 ◆修改病历应在72小时内完成 ◆谁写的病历应修改： ◇实习医务人员 ◇试用期医务人员（毕业后第一年） 3.用蓝墨水、碳素墨水书写； 4.进修人员认可后才能书写病历； 5.上级医师写：首次病程记录 实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签名以示负责后。 6.门诊病历:即时即写 急诊病历:接诊同时或处理完成后及时书写 7.住院病历、入院记录：24小时内完成 8.危急患者的病历:及时完成或必要时在6小时内 如实补上,并注明完成抢救时间和补记时间. 9.使用: ◇中文 ◇医学述语 ◇外文缩写:CT,MRI ◇病人述说的病名、手术名称加“” 10.按国际疾病分类的规范要求书写: ◇疾病诊断 ◇手术 ◇各种治疗操作的名称和编码 11.各种记录应注明: ◇年、月、日：2007年8月7日 ◇急诊、抢救记录： 2007年8月7日下午3点8分或写为： 2007-08-07，15：08 12.各种表格栏内均应填写 13.右下角签名:杨旭/李英 14.用红笔注明过敏药物的名称：青霉素、磺胺药 15.患者或其亲人、关系人签字： ◇特殊检查：造影、插管等 ◇特殊治疗： ◇手术：脑出血抽血 ◇实验性临床医疗 ◇医疗美容:本人或监护人签字方可实施 16.规范使用: ◇汉字 ◇简化字 ◇2位数以上用阿拉伯数字书写:24 ◇一位数字用:汉字书写 :五个 17.报告单 ◇按日期顺序叠瓦状粘贴整齐 第二章 病历书写的种类、格式与内容 病历分类 ◇住院病历 ◇入院病历 ◇再次住院病历：因相同疾病再次住院 ◇门诊病历 第一节 住院期间病历 住院病历包括： ◆完整病历:实习期间要求写 ◆入院记录 ◆病程记录 ◆会诊记录 ◆转科记录 ◆出院记录 ◆死亡记录 ◆手术记录 ?一.住院病历 P233 (一)住院病历格式与内