[PPT]-重症心力衰竭诊治新进展与急诊救治对策.pptVIP

病例1 既往史：2型糖尿病史20年，应用胰岛素强化治疗5年，血糖控制不佳。高血压病史8年，血压最高190/80mmHg，未规律服药。 查体： 体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸22次/分,血压180/70mmHg。 急性病容，被动体位，喘息状态 双肺满布哮鸣音及中水泡音 心界向左下偏大，心音低钝，心率132次/分,心尖部可闻第三心音奔马律及收缩期杂音 腹软，肝脾未触及 双下肢水肿（+） 病例1 辅助检查： 心肌酶(-)、TnT 0.1ng/ml ， PaO2 62.9mmHg，PaCO2 28.7mmHg，SaO2 93.3% BNP1375pg/ml ECG:V1-V6 ST-T压低 T波倒置。 UCG:提示左室扩大，室壁运动弥漫减低，左室收缩功能减低，二尖瓣关闭不全（中-重度）, LVEF35%。 床旁胸片提示肺水肿，右侧肋膈角不清，胸腔积液可能性大，心影增大。 病例1 病例1 诊断 心力衰竭（stage D) 心功能Ⅳ级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病 冠心病、高血压性心脏病HF 诊疗程序 存在冠心病、急性冠脉综合征、陈旧心肌梗塞或高血压病史； 具有左心衰或全心衰的临床表现； HF的客观依据 异常心电图，胸片肺淤血，床旁UCG EF≤40%，LVEDV增大、血浆BNP水平增高； 判断血压、心率、血氧状态、水钠潴留状态，评价血糖，血清肌酐、钾、钠离子水平； 冠心病、高血压性心脏病HF 本例患者特点及治疗重点? 通气方式的选择？ 冠心病、高血压性心脏病HF 特征性表现： 伴随血压增高突发性或难以缓解的持续性呼吸困难 治疗 氧疗（无创通气） 镇静 （吗啡） 扩张血管联合利尿剂 （硝普钠减轻前后负荷） 无创通气 NIV 在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHF患者中应该尽早考虑 能够改善包括呼吸困难在内的临床症状 NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷 2008ESC CPAP与BiPAP NIPPV降低死亡率与插管率 吗啡 诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。 吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复这一剂量。 监测呼吸。 常见恶心，可能需要止吐。 注意低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞或二氧化碳潴留 血管扩张剂 2009ACC/AHA CLASS Ⅱa， Level C 2008ESC 2010中国 建议在无（低血压症状、收缩压90mmHg或 严重阻塞性瓣膜病）的AHF患者早期应用 降低收缩压，减少左、右心室充盈压力和全身血管阻力， 改善呼吸困难症状，具有血压增高者首选硝普钠，不伴有血压 增高者推荐硝酸酯类，对于心率明显增快的患者可使用乌拉地尔。 静脉注射硝酸盐和硝普钠可应用于收缩压＞110mmHg 的 AHF患者谨慎应用于收缩压在90-110mmHg 之间的患者 对于无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者， 在利尿剂 基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者中使用血管扩张剂 （如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西利肽）是有益的 血管扩张剂—硝普钠 适应症 冠心病、高血压性心脏病合并左心衰; 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的HF; 重度心力衰竭在正规的强心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时; 慢性心衰急性恶化时; 急性心梗心功能衰竭。 禁忌症 低血容量未纠正前; 单纯瓣膜狭窄所致的心力衰竭; 严重肝肾功能障碍者。 血管扩张剂—硝普钠 注意事项 禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭。 小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量 。 停药前加服口服的血管扩张剂ACE-I制剂及α-受体拮抗剂。 不良反应 低血压状态。 氰化物毒性反应，需监测血中硫氰酸盐水平，出现恶心，呕吐，大汗，头晕时应警惕中毒。 治疗 血管扩张 剂 利尿剂 给氧 吗啡 NIPPV模式-保持血氧饱和度在正常范围内(95%-98%)是重要的，这可使组织的氧供和氧合作用达到最大化 减轻急性心衰患者呼吸困难等症状， 并可加强合并应用无创通气的效果 呋噻米20mg-40mg静脉,症状改善后小剂量口服， 螺内酯联合治疗,监测电解质 硝普钠50mg加入NS50ml中泵入，初始剂量为12.5μg/min,每5min增加5-10μg，直至疗效出现或有低血压副作用为止，维持量50μg-100μg/min，滴注小剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，用2-3天。 入量1500ml,出量2200ml. 血压下降至120/65mmHg心率80次每分下降,双下肢水肿消失.