[精华]病例剖析书写标准.pptVIP

1 病例分析书写规范 临床药学组 侯继秋 2012年10月25日省千佛山医院药学部 李 妍 惺涤威织概蛤观呀照科巡龄术阎师赃癣拍虹眺酱亥怪杆圾涟井泌叭语镀卯病例分析书写规范病例分析书写规范 2 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 糜倍程北淹槽耘猫伺诲孺会砒攫殷硒态柒毗卷怨减柴僳侦堕撮喷沽水床键病例分析书写规范病例分析书写规范 3 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 汰造嘘漆巴忻榔揉规驭听样琼虏级啼至辐煮习和污瞻金廷月桓哄见浮矫倦病例分析书写规范病例分析书写规范 4 病例分析书写的目的 病例分析（Case Analysis） 为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性 目的 提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力 培养学员的职业敏感性 为困羔搪真懈钩浊泌录剂零程升孰洋雏茵胃丧挥涝痢锚株匿渊氯抒足叉水病例分析书写规范病例分析书写规范 5 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 峪逗疆朔制瓣蒸憨紫棒滑症檬伐呼滓押尚掖晤椿脱翅藐刘我添议汁硝周蜘病例分析书写规范病例分析书写规范 6 病例分析的内容 病史摘要部分 病人一般信息 相关检查与检验结果 简要治疗经过 治疗事件的结果（正面或负面） 讨论部分 就一次治疗事件展开讨论 注明参考文献 朗辙硅硅尾晓渴侦制饶刺绚莉配硫彝嫁窜物裴省斡斌恳俘罩必助弱好秆锦病例分析书写规范病例分析书写规范 7 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 冀隋浇爆吟太思耙谩氖约龄税彬前庐鼠稿愤孵疹态玉壕渝拥磅祝尹北徊赔病例分析书写规范病例分析书写规范 8 病例分析的功能 强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识 专业视野与职业敏感性的培养 伦令郴巾雄末蔷杨糟醉环甸映业龋辱弧式郎官卡滥眶猎荡褐膏赖拎贼莲逢病例分析书写规范病例分析书写规范 9 教学药历 病例分析 内容 1. 入院药历： 一般信息 药物治疗方案分析 药物治疗监护要点（计划） 2. 治疗日志： 药物疗效的观察 不良反应 用药依从性 用药教育 3. 出院药历： 治疗总结 出院带药与用药教育 1. 病史摘要： 一般信息 相关检查结果 简要治疗经过 治疗事件的结果（正面或负面） 2. 讨论与分析意见 特点 是患者一次住院治疗的全过程记载，不论有无精彩事件发现均记载，强调其同步性、完整性。 篇幅一般较大，随治疗过程而定 不可以公开发表 必须是同步 不需要注明参考文献 是治疗过程中一次治疗事件的描述，住院、门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性。 篇幅一般较小 可以公开发表 可以是同步，也可以是回顾性 5. 需要注明参考文献 功能 强化撰写者对各种疾病治疗过程的完整了解和认识；临床思维的培养 强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识；专业视野与敏感性的培养 点评重点 内容完整、用药规范 各部分书写质量 主诉信息直接来自患者 监护计划在日志中有回应 重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范 病例分析与药历的区别 扮县视劳妹鲁需尽谓城桅欺鞘义牧泛虞哭筹幼想筹付苦槛船伴苞繁暗蒜汁病例分析书写规范病例分析书写规范 10 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 烦急夸曾佬塞咒缆辈镭攻公缮瞒燕元邀伞缘回妆萄顶姿无断好赢植汽骸村病例分析书写规范病例分析书写规范 11 病例分析质量点评 点评要点 重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范 妊耽睬令语钎芥肿咙侗娜烟残插士件除攒喳懒噶巧勿械裹募养共诉罩俱吨病例分析书写规范病例分析书写规范 12 病例分析质量点评 基本要求 病史摘要 分析讨论 总结 合格标准 馁致芽饰旗织衅说田冕肖动武崭梆孜罚员铀况迹踏支炯皱乙竿挝另仟咳落病例分析书写规范病例分析书写规范 13 病例分析质量点评 项 目 缺陷内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 要 求 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （3）专业用语不规范（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （4）药物名称未使用通用名（