临床常见心脏疾病心电图诊断速成教程_PPT课件.ppt

1、心梗后未出现梗死图形 （1）梗死部位局限，未形成Q波 （2）多部位梗死，向量互相抵消 （3）延迟出现（几小时～十几小时） （4）可能是特殊部位（如：高侧壁、后壁、右室等） 应从症状（疼痛时间等）、酶学、心电监测等与缺血鉴别。 2、无Q波型心肌梗死： （曾称为非透壁性心肌梗死、心内膜下心肌梗死） （1）为心内膜下心肌梗死 但内膜下心梗也可出现QS波（此时内膜处不除极，外膜向量被相对的心室壁的向量所超过） （2）多部位梗死，向量互相抵消 （3）梗死部位局限，未形成Q波 应从症状（疼痛时间等）、酶学、心电监测等与缺血鉴别。 急性无Q波心肌梗死 ECG： 多导联明显的ST段压低。 如持续 1 ~ 2天以上，高度怀疑心内膜下心肌梗死。 结合临床及ECG动态演变考虑。 3、仅有T波改变的心肌梗死 仅有T波改变而诊断心肌梗死必须符合下述条件： (1)临床表现：心绞痛病史、典型的胸痛症状 。 (2)实验室检查血沉增快，白细胞增多，血清酶升高。 (3)心电图呈冠状T (尖锐而对称倒置)。 图示： 冠状T 冠状T 4、V1～V6 R波逐渐降低的心肌梗死 V2～V6 R波逐渐降低伴急性前壁（V3~V5ST段上抬）、陈旧性下璧 V2～V5R波逐渐降低、 Ⅰ、aVL病理性Q波 5、V1～V2 R波异常的心肌梗死 后壁心梗时， V1～V2 R波增高、变宽（以变宽为主），常出现对称的高尖T（缺血冠状T的镜像）。 6、心肌梗塞合并其他病变 （1）心肌梗塞合并室壁瘤： 心肌梗死后，ST段抬高持续半年不降，考虑合并室壁瘤， 心脏超声和心脏导管造影可确定诊断。 （2）合并右束支传导阻滞 右束支阻滞主要是QRS终末0.04s向量发生变化，而心肌梗塞主要是QRS初始的0.04s发生背向梗死区的变化，故二者的诊断互不影响。 起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。 前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，V1 ~ V6可见异常Q波。 心肌梗死的ECG特征： 坏死型改变－病理性Q波 损伤型改变－ST段弓背上抬； 缺血型改变－T波改变 心肌梗死的动物实验 钳紧几分钟内，T 波倒置。松钳后恢复直立。 心肌无组织学改变。 钳紧时间延长，ST抬高，呈单向曲线。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。 持续钳紧，R波变成QS形，松钳也不恢复。 心肌有组织学坏死。 1. 缺血型改变机理研究 如缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖 如缺血出现在心外膜下，相关导联上T波倒置 另：缺血使心肌复极延长，QT间期延长 心肌梗死-缺血型ECG 2. 损伤型改变的机理研究 缺血时间延长，程度加重，相关导联出现 ST段抬高 ST抬高机制的两种解释： A.损伤电流学说： B.除极受阻学说： 3.坏死型改变的机理研究 缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失——异常Q波或QS波。 （异常Q波：宽度＞0.04 s，深度＞? R)， 坏死型Q波或QS波发生机制 A、正常心肌除极顺序 B、心肌梗死除极顺序 心肌梗死的心电图基本图形 心肌梗死诊断要点： ①确定有无心梗： 症状、ECG、酶学检查 ②确定时期： 病史、心电图波形特征 ③确定部位： 特征性图形所在导联 心肌梗死分期 1.早期（超急性期）： T波高耸，ST段上抬（数分钟～数小时） 2.急性期：病理性Q波，ST段上抬，T波变化（ 数小时～数周） 3.近期（亚急性期）：病理性Q波，ST段回到 基线，T波变化（数周～数月） 4.陈旧期（愈合期）：病理性Q波，ST段回到基线，T波不再变化（3～6月后） 急性心梗心电图演变1 急性心梗心电图演变2 7：30 9：30 12：00 23：30 4d后 心肌梗死定位 心肌梗死的定位诊断 前间壁： V1~V3 前壁： V3~V5 广泛前壁 V1~V6 后壁： V7~V9（V1~V2 R波高耸） 下壁： Ⅱ、Ⅲ、aVF 侧壁： Ⅰ、aVL、 V5 、V6 高侧壁：Ⅰ、aVL 例1：急性下壁心肌梗死 例 2：急性下壁心梗 例3：陈旧性下壁心梗 例4：急性前间壁心肌梗死 例5：广泛前壁及侧壁心肌梗死 例6：广泛前壁、下壁心肌梗塞（近期） 例8：后壁心梗（V2V3高大T，V8V9ST段抬高） 注意力集中！ 右心室梗死 多与左室下壁和后壁梗死合并存在。 EKG： (1)V3R～V6R导联ST段升高及其特征演变，在V4R导联尤为重要。