医疗机构病历书写基本规范（国卫医发〔2024〕8 号，附解读）.docxVIP

医疗机构病历书写基本规范（国卫医发〔2024〕8号）

第一章总则

1.1制定目的与依据

为规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构及其医务人员的病历书写与管理工作，涵盖纸质病历与电子病历。

1.2病历的法律属性与核心价值

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，包括门诊病历、急诊病历、住院病历等，具有法定医疗文书属性，是医疗纠纷处理、司法鉴定、医保审核的重要依据。规范书写病历可保障诊疗连续性，降低误诊漏诊风险，同时为临床科研、DRG/DIP付费改革提供数据支撑。

1.3基本原则

客观真实性原则：病历记录需真实反映诊疗全过程，内容应基于患者主诉、体格检查、辅助检查结果及诊疗操作，禁止主观臆断、虚构或篡改数据。

及时完整性原则：病历应在规定时限内完成书写，涵盖诊疗各环节关键信息，无遗漏核心要素。

标准化原则：采用国家统一医学术语与格式，符合病案首页填写规范，确保数据可比与互通。

合法性原则：严格遵守电子签名认证、知情同意等法定要求，保障病历法律效力。

第二章病历书写基本规范

2.1基本要求

2.1.1内容规范

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合电子病历要求的数字化录入方式，字迹清晰、语句通顺、表述准确。涉及的医学术语应符合《医学名词术语》国家标准，计量单位采用国家法定计量单位（如血压单位用mmHg，体重单位用kg）。

2.1.2人员资质与责任

病历书写应由取得相应执业资格的医务人员完成，进修医师、实习医师书写的病历需经本院执业医师审阅、修改并签名。上级医师对下级医师的病历书写负有指导、审核责任，签名确认后承担相应医疗责任。

2.1.3修改规范

病历书写过程中出现错字时，应采用双线划改（保留原记录清晰可辨），注明修改时间及修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。电子病历修改需全程留痕，保存修改前的版本记录。

2.2时限规定

2.2.1核心文书时限

文书类型

完成时限

特殊要求

门诊病历

就诊结束后即时完成

急诊患者需注明就诊精确时间（至分钟）

急诊病历

就诊结束后2小时内

抢救记录需在抢救结束后6小时内补记

首次病程记录

患者入院8小时内

危重患者需实时记录诊疗过程

入院记录

患者入院24小时内

新入院患者需包含完整病史采集与查体

手术记录

术后24小时内

由手术者或第一助手书写，手术者审阅签名

危急值处理记录

接收危急值后2小时内

需记录处理措施与患者反应

2.2.2时限管理要求

医疗机构应通过电子病历系统设置时限预警功能，对超时未完成的病历启动三级提醒（科室提醒、医务处预警、绩效考核关联）。建立“医务处-临床科室-病案科”联合督查机制，每周通报延时案例并限期整改。

2.3内容完整性规范

2.3.1基本信息模块

患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、籍贯、职业、婚姻状况、过敏史等，其中过敏史需明确标注过敏原及反应类型（如青霉素过敏性休克）。电子病历系统应实现基本信息与医保、身份系统自动校验，避免信息错配。

2.3.2诊疗核心要素

主诉：简明扼要记录患者就诊主要症状、体征及持续时间，字数控制在20字以内（如“咳嗽咳痰伴发热3天”）。

现病史：按时间顺序记录症状发生、发展、诊疗经过，包括发病诱因、症状特点、既往检查结果、用药情况等，与诊断相关的阴性症状也需记录。

既往史：系统记录既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、预防接种史，其中高血压、糖尿病等慢性病需注明诊断时间、治疗方案及控制情况。

体格检查：按系统顺序记录，重点突出专科体征，数据准确（如血压130/80mmHg，心率72次/分），阳性体征详细描述，阴性体征简明标注。

辅助检查：记录检查日期、机构、项目名称、结果及解读，影像学检查需注明报告编号及阅片医师意见。

诊断：分为主要诊断、次要诊断、并发症，诊断名称符合ICD-10编码标准，需注明诊断依据（如“社区获得性肺炎：依据咳嗽咳痰症状、肺部湿啰音、胸片炎症浸润影”）。

治疗方案：包括药物治疗（名称、剂量、用法、频次）、手术操作、护理措施等，需体现个体化诊疗思路。

第三章不同类型病历书写规范

3.1门诊病历

3.1.1普通门诊病历

采用表格式书写，内容包括就诊日期、主诉、现病史、体格检查（重点专科检查）、辅助检查、诊断、处理意见（处方、检查申请、医嘱）。复诊病历需对比记录病情变化及治疗反应，调整方案需说明依据。

3.1.2专科门诊病历

在普通门诊基础上增加专科评估模块：

内科：记录器官功能评估（如心功能分