外伤性视神经病的诊断及处理-刘.pptVIP

外伤性视神经病的诊断及处理 中山大学附属第三医院耳鼻咽喉-头颈外科 中山大学耳鼻咽喉科研究所 刘 贤 定义 外伤后有视力障碍，但没有外部或最初眼底镜下眼球或视神经损伤的表现。（ 1969，Walsh 和Hoyt） 分类 检查及诊断 病史询问：受伤的详细过程及受伤后的视力变化。 全身体格检查：注意有无复合外伤存在。 眼专科检查：视力、瞳孔反射、裂隙灯、眼底、视野、视觉诱发电位、眉弓颞上的疤痕或创口。 耳鼻咽喉专科检查：鼻腔结构情况、鼻道引流：血性、脑脊液。 影像学检查：CT、MRI 影像学特点 鼻窦病变：骨折、积液，蝶上筛房、前床突气化为常见解剖变异。 视神经管骨折：线形、粉碎性、嵌入性、混合性。 球后：视神经肿胀、扭曲，眼外肌嵌顿，眶内容物疝出，球后血肿。 其他：眶、上颌骨、颧骨、颅底骨折，颅内血肿、气肿等。 发生外伤性视神经病的典型情况 典型时间：春节、五一、国庆三个长假期间。 典型地点：广大农村及城乡结合部。 典型人物：青少年男性。 典型交通工具：摩托车。 典型落地部位：前额外侧。 典型诊病经过：脑外科-眼科-耳鼻咽喉科 典型鼻腔鼻窦表现：无鼻窦炎，鼻窦气化佳，鼻中隔偏向患侧。 典型的经济状况：贫穷。 治疗 保守治疗 保守治疗后+手术治疗 以手术为主的综合治疗 保守治疗 大剂量糖皮质激素 神经营养因子 血管扩张剂 中药中药、针灸、理疗、高压氧等。 手术适应症 外伤后迟发性视力丧失。 经大剂量糖皮质激素治疗视力提高后再次减退。 视神经管及其周围有明确的药物不能改变的损伤如骨折、血肿、眶内容物疝出等。 越早手术、效果越好。 尽早手术干涉的依据 创伤造成视神经管骨折，使管骨明显变窄。 骨碎片神经嵌顿。 局部血肿：球后、眶尖、视神经管内、视神经鞘膜内。 即使视神经管无骨折，其坚硬的骨壁和狭窄的空间是外伤性视神经病发生后，局部循环障碍恢复不良最重要的原因，及时解除视神经管内压力，对防止视神经继发性损伤有重要意义。 视神经管减压术 经颅进路 经鼻外筛窦蝶窦进路 经上颌窦筛窦进路 眶内筛前-筛后进路 鼻内镜下筛窦蝶窦进路 鼻内镜下筛窦蝶窦进路视神经管减压术 优点：进路直接，视野清晰，无需开颅和入眶，具微创美容效果，对鼻腔功能眼其他功能、脑功能几乎无影响。 缺点：需较昂贵设备及熟练的内镜手术技术，病例选择不当可致手术失败，有损伤颈内动脉和造成脑脊液鼻漏之虞。 手术技巧 1.准确定位视神经管。 2.注意视神经管有否骨折及骨折线方向，如有骨折碎片压迫或刺入视神经，应首先去除。 3.神经管全程减压 + 眶尖减压（纸板）， 用金钢钻磨除视神经管和眶尖纸板较为安全， 切开视神经鞘膜和眶尖隔膜（眶脂肪疝出）。 4.保护蝶窦顶壁（有骨折时）。 5.避免损伤眼动脉和颈内动脉。 视神经充分减压必须做到 1.管全程开放 2.去除2/3管径壁 3.切开鞘膜 4.切除眶尖纸板和切开膈膜 疗效分析 2000-2005年讲者共行87眼经鼻内镜视神经管减压术。 按术后视力提高大于1行为显效，小于1行为有效，无改变或恶化为无效计，总有效率为29.88%。 影响疗效的因素 1.视神经损伤程度。 2.初始治疗时间。 3.治疗方法。 4.手术技巧及器械选择。 手术治疗的患者病情往往较非手术治疗患者病情严重，不能仅靠手术治疗后有效率的高低来评估手术干涉的效果。 术前视力越好，术后效果越好，无光感患者预后差。 * * 视神经水肿，局部血管受压或全身循环障碍致视神经缺血性坏死，相关血管阻塞致视神经梗死。 视神经断裂、视神经挫伤，硬脑膜、视神经内、视神经鞘间隙出血。 病变 外力作用后的改变 外伤瞬间外力引起 原因 迟发视力减退 立即视力减退 视力情况 继发性损伤 原发性损伤 分类 视神经管及周围无明显影像学病理改变 视神经管骨折伴蝶窦积血 鼻窦骨折碎片突入眶尖 同一患者手术所见 视神经管骨折并纸样板骨折眶内容物疝入筛窦 视神经管骨折合并蝶窦假性动脉瘤形成 100.00 3 3 0.01-0.02 85.71 3 3 15 21 光感-0.01 7.94 58 5 63 无光感 有效率（%） 无效 有效 显效 例数 术前视力 *