急诊医学 急性左心衰.pptVIP

第四节 急性左心衰 第十三章 呼吸困难 主要内容 概 述 诊断与鉴别诊断 急诊处理 急诊处理 常 见 病 因 急性弥漫性心肌损害：急性心肌梗死、 重症心肌炎 急性心脏容量负荷加重：瓣膜穿孔、 过快大量输血、补液 心肌破裂 急性压力负荷过重： 高血压危象、 高心病 其他:严重心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）、心包填塞、主动脉夹层 感染 :呼吸道感染最常见 心律失常: 心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常 血容量增加 :摄钠盐过多或输液过多过快 过度的体力劳累或情绪激动 治疗不当: 不适当的停药 原有心脏病变加重或并发其他疾病 阵发性夜间呼吸困难发生机制 1 平卧位水肿液吸收 ? 回心血量? 左室舒张末期压? ? 肺淤血 2 入睡 ? 迷走神经兴奋性? 小支气管收缩 ? 肺泡通气? 3 卧位 ? 膈上抬 ? 肺活量? 4 熟睡 ? 呼吸中枢敏感性? 感受迟钝（肺淤血） 重度肺淤血 ? 憋气、醒 急性肺水肿 突然出现严重的呼吸困难 端坐呼吸 伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰 烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓 心率增快，面色苍白 ，四肢厥冷 床边漂浮导管 用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力（反映中心静脉压）、 肺动脉嵌入压力（PCWP）、心输出量( CO)。 是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。 PCWP正常值为1.60～2.40kPa （12～18mmHg） ＜8mmHg，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足 ＞20mmHg，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗；? ＞25mmHg，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能； 3.镇静 吗啡： 解除疼痛和焦虑、扩张血管减轻前后负荷、 减弱中枢交感冲动、降低心肌耗氧量的作用 适应证：神志清楚但烦躁不安的病人 禁忌证：慢性肺源性心脏病、神志不清、呼吸抑制或 已陷入休克者，老年病人慎用。 （抑制呼吸、降低血压） 用法：2～4 mg稀释后缓慢静脉注射，必要时15分钟 后重复使用 4.利尿 减少循环血容量、扩张外周静脉，减轻前负荷。 立即静脉注射速尿20—40mg，5分钟开始起效， 半小时达到高峰。 　　用法： 20～40mg静脉注射（2min）。 　注意事项： 　 a.急性肺水肿时，肌肉注射速尿往往无效， 　　 应直接静脉注射。 　 b.出现利尿反应后,应即适当补充钾盐,并注意 水电解质平衡。 5.扩管 1）硝酸甘油：舌下含服或静脉注射可迅速降低心排血量，减轻肺淤血与缓解肺水肿，其效果不亚于放血。 　用法：舌下含服0.5mg，可重复数次。 不能配合的病人，应使用静脉滴注给药。 10mg稀释于5% GS 250ml中滴注，并监测血压、心率。 静脉用药可降低左心室后负荷作用，故特别适用于 高血压、急性心肌梗死合并左心衰者。但不适用于血压降低的病人。 2）硝普钠：适用于严重高血压、严重瓣膜关闭不全合并肺水肿的病人。 用法： 初始剂量 10～15ug/min 静脉滴注。（避光使用） 用药期间应严密观察血压、心率，并根据临床反应调整剂量。 7 平喘 　 氨茶碱 解除支气管痉挛、正性肌力、扩张外周血管、利尿 可帮助鉴别心源性哮喘和支气管哮喘 用法：0.25～0.5g 稀释后静脉缓慢注射 　副作用：可加速窦性或致异位心动过速。 8.强心： 　洋地黄类：适用于心率较快尤其房颤伴心室率过快者。 　　用法：稀释后静脉注射 西地兰 0.2 ～ 0.4ｍｇ， 对一周内曾使用过地高辛者，应该从小剂量开始。 　 禁忌：肥厚梗阻性心肌病、重度二尖瓣狭窄、 急性心梗早期、高度房室传导阻滞、 预激综合征、病窦综合征。 　　　 ９.血流动力学监测 （PCWP） 根据 PCWP 、动脉血压 及 心排血量 合理应用心血管活性药物及适当补液。 10.主动脉内气囊反搏（IABP） 　作用：增加心排量，平