创伤后横纹肌溶解症.ppt

创伤后横纹肌溶解症 浙江省嘉兴市第二医院ICU 蔡继明 提纲 概述 临床认识过程 临床表现 发生机制 诊断 治疗原则 血液净化治疗 病例 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis ,RM) 病生理基础： 横纹肌坏死后肌红蛋白等内容物释放入血 引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合症 RM认识 1881年Fleche报道肌肉压迫可致横纹肌溶解 二战期间大量外伤后RM，称间隙或挤压综合征 70年代后国外开始报道中风、中毒、感染等非创伤性RM 近年国内报道增多 挤压综合征 Crush syndrome 1941年英国肾内科医生Bywater在描述伦敦大轰炸伤员时，首次应用了“Crush syndrome”一词，即挤压综合征；并将其表现总结为：不同程度的休克症状、肢体肿胀和黑色血尿。 RM病因 创伤 非创伤 药物:他汀类;非甾体类抗炎药;左氟沙星;维库溴铵等 酒精、毒品 感染：病毒、细菌 其他:内分泌代谢异常、肌疲劳、中暑等 临床表现 横纹肌溶解症可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及肌无力, 血清CK达正常值的1 0 倍以上 尿中肌红蛋白 1g/L 时尿呈红褐色 并发症 急性肾衰、低/高钙、高磷、高钾血症、 肌间隔室综合征、血小板减少或DIC等 重症患者可有多器官功能衰竭 发病机制 各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果均为肌细胞膜损伤和(或) 细胞能量代谢障碍 肌损伤机制 组织缺血 缺血再灌注损伤 自由基损伤 炎症激活中性粒细胞 细胞内钙超载 易发创伤部位 其发生部位与解剖特点有关①具有丰富的肌肉②无或少有纤维间隔。 如：大腿、上臂、 臀部(骨盆)等。 与单纯骨筋膜室综合征的好发部位有所区别。 ARF机制 肌红蛋白 传统观点：肌红蛋白管型，肾小管堵塞 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞 RML诊断 肌肉损伤的诊断 CK 1 000 U/ L , CK达正常5-10倍上限。 正常人CK- MB/ CK 1 % ,当其比值介于1 %～3 %提示为骨骼肌受损？ 肌红蛋白血症和肌红蛋白尿 当肌红蛋白水平超过5～15 mg/ L 时,开始从肾脏排出 肌活检 治疗 水化治疗:关键是及早（6h内）进行水化,尽快恢复血容量及排尿量, 入量200-700 ml/h，维持尿量200 ml/h 伤肢处理 碱化尿液 利尿：甘露醇、袢利尿剂，有争议 连续性血液净化 水化治疗 伤肢处理 管向东等：施行筋膜切开术应慎重 ，对于伤肢血运 良好、损伤肌肉无明显坏死者应严密观察 ，加强利尿，早期进行血液净化等综合治疗 ，只有当伤肢局部张力明显增高 ，肢伤远端动脉搏动消失 ( 注意排除动脉损伤及低血压所致 )的情况下才考虑手术处理 邢迎红等，血液净化治疗横纹肌肉溶解综合征，中国危重病急救医学，05，17（10） 35例中22例CVVH治疗，16例PE连续治疗3-5天，结果4例死亡，5例严重创伤后CBP无效经截肢好转，5例未发生ARF 　肾上腺糖皮质激素 除非是针对病因(如多发性肌炎、皮肌炎、血管炎) 进行治疗,文献报道中多未应用该类药物治疗RML 血液净化疗法 血液净化疗法可以有效治疗RM - ARF。但由于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿,不能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清除 尽早干预 血液净化治疗的时间可能长达1～3 个月 CVVH:治疗RM\ARF最优方法 15 patients with acute RM and AKI due to crush syndrome (n=7), bee stings (n=5), polymyositis (n=2) and heroin poisoning (n=1) CVVH for at least 48h until the conditions turned to be stable, then replaced by intermittent renal replacement therapy (intermittent haemofiltration or haemodialysis) In all of the 15 patients, serum myoglobin and creatine kinase were dramatically decreased in 24h (-56.2 and -32.1%), 3 days (-72.9 and -50.3%) and in