[医药卫生]宋尚明缓慢性心律失常的诊治.ppt

缓慢性心律失常的诊治进展 山东省立医院 宋尚明 缓慢性心律失常病因 生理性因素 迷走神经高张力 药物影响 继发性：神经系统、内分泌疾患 炎症 缺血 退行性病变 其他 缓慢性心律失常的诊断主要途径——心电资料的获取 常规心电图 动态心电图 电话传输心电图监测(TTM) 可植入式循环心电图记录仪（ILR） 食道心电图 心内电生理检查 运动试验 药物试验 心电远程监护 植入式心电记录器 动态心电图发展 1961年应用于临床 导联系统：单导 3导 12导 18导 记录时程：数小时 24h 48h 72h 更长时间 记录方式：磁带 固态 大容量数字记录 软件分析功能：单纯心率、节律分析 ST段分析 HRV、晚电位分析等 窦性停搏：睡眠中可见，多为1.5-2.0s， 2.0s常是异常。运动员2s的占37.1% 传导阻滞： 主要是AVB，2-8%，多为一度、二度Ⅰ型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等 窦性心动过缓的诊断标准： （1）一过性窦缓：某一时间内HR60bpm （2）持续性窦缓：24h总心搏数86400次 病窦综合征诊断标准尚不统一 具有下列变化时应疑及SSS： 总心搏数8万；MeanHR40-60bpm； MaxHR90-100bpm，持续1min以上；MinHR40bpm，持续1min以上； 停搏2.0s； II度SAB； SVT终止时停搏3.0s；慢快综合征等 运动试验 变时性能不全 次极量生理反应：极量运动时不能达到最大预测心率的80% 最大预测心率：220-年龄 缓慢性心律失常表现 无症状 乏力 头晕、黑朦、晕厥 阿-斯综合征发作 心悸、心绞痛、心衰 多数非特异 缓慢性心律失常处理原则 首先明确患者临床表现 与心律失常之间 的确相关！ 缓慢性心律失常处理要点 处理前要明确： 急性与慢性 功能性与器质性 可逆性与否 何种心律失常 是否需要治疗 如何进行治疗 治疗对象 存在相关症状 出现低血压 主要干预措施 消除病因 应用阿托品、异丙肾上腺素等药物 临时起搏 永久起搏 窦房结功能障碍（SND） 窦房阻滞 窦房阻滞 轻者无需处理 有症状者去除病因 阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱 症状显著，晕厥发作行起搏治疗 症状性心动过缓唯一有效的治疗方法： 起搏治疗 永久起搏适应证： 经证实的症状性心动过缓伴SND（ⅠC） 症状性变时功能不全（ⅠC） 必须应用的药物治疗导致的症状性窦缓（ⅠC） 起搏目标 缓解症状 减少房颤发生 减少心衰发生 防止脑卒中 SND患者AAI起搏条件 PR间期正常 无束支或分支阻滞 文氏点120次/分 SND患者双腔起搏更符合生理要求？ AV同步 房颤减少 心衰降低 生活质量提高 DDD或DDDR起搏问题：心室不同步 心房灌注压升高 心室充盈降低 心室舒张末压增高 心室不对称肥厚 房室传导阻滞 房室传导阻滞治疗 取决于原因、病情、可逆程度 无症状的一度、二度Ⅰ型AVB随访 症状性AVB进行干预 阿托品对希氏束以下部位阻滞无 效，必要时试用异丙肾上腺素 房室传导阻滞起搏治疗适应症 第 I 类适应症 IIIo 房室传导阻滞，并伴有： 有症状的心动过缓（包括那些由心律不齐和其他临床情况引起的） 有证明的心搏停止 3 秒 清醒时逸搏频率 40 bpm ，无症状的病人 房室交界处射频消融阻断后 手术后房室传导阻滞不能恢复 IIo 房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，伴有症状性心动过缓 房室传导阻滞起搏治疗适应症 第 II 类适应症 第 II a 类： 无症状的完全性房室传导阻滞，心室频率 40 bpm 无症状的 IIo II 型房室传导阻滞 无症状的 IIo I 型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统 Io 房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻 第 II b 类： Io 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善 PR间期过长产生 “假性起搏器综合征” 室内阻滞治疗 单独左束支阻滞、右束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞主要治疗原发病 双束支阻滞伴间歇 三度房室传导阻滞或二度II 型房室传导阻滞或呈现交替性束支阻滞者需要起搏治疗 右束支阻滞并左前分支阻滞者进展机会较少，但伴左后分支阻滞者容易发展为三度AVB 房室传导阻滞、室内传导阻滞起搏治疗 模式：双腔起搏 正常起搏与传统起搏 LAO 35° 中药治疗心律失常的新发现 步长参仙升脉口服液 小结 缓慢性心律失常诊断主要借助于心电资料 明确病变程度及其可逆与否最