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护理查房 危鹿锤仿呆摩争铜滇赔烛翠错孙婉契慕姚远署枫乒追勺彪垒枪乎枣导坡裙护理查房61577护理查房61577 基本资料： 患者罗正伟，6床，女，71岁，因为恶心，呕吐，伴腹痛腹胀，解不出大便于我院急诊入院” ，诊断为“小肠不全肠梗阻”收入我院，于2011年11月28日入院，收入我科（消化内科），病人意识清楚，无反复压痛，肠鸣加重，测得生命体征如下：体温36.5℃，血压120/54mmHg,脉搏76次/min,呼吸20次/min. 桔泡侧个扁母拣腕帆嚣瘤桓颤当陈活辰彰听拿窍弱汀千肮词凄猩技签钮朽护理查房61577护理查房61577 实验室检查 急腹片示：腹部部分肠管扩张、胀气，可见高低不等液平面。 全腹增强CT：腹部见含气扩张肠管影，以小肠扩张明显，并可见多个液气平面。 棱丁月冻巧菌黄磨卡额厚呵眯比可岩束氓沿递初噎捡调显趟印勒羚娜肩携护理查房61577护理查房61577 P1：疼痛 P2: 焦虑 P3：特定知识的缺乏 P4：有体液不足的危险 P5：体温升高 P6：营养失调 P7：舒适度的改变 P8：有皮肤完整性受损的危险 P9：潜在并发症 护理诊断 丘幻蕴戈昭搪碍篡凯绅团蛇镍醛冲搅斥盘氰翱谨拿沪萍婶辈代链岗妖勋坛护理查房61577护理查房61577 疼痛 相关因素：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。 护理目标：病人自诉疼痛减轻。 护理措施： 1.体位选半卧位，以减轻对膈肌的压迫。 2.对病员解释疼痛原因，必要时遵医嘱使用止痛针。 3.教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐，聊天等，及时给予心理安慰与精神支持。 效果评价：病员自觉疼痛有所缓解。 纺航禽壁到撵液克究脸睡巩豪狐寓梅缚扶懈獭讶岔论进概妊恃模惮惫卡双护理查房61577护理查房61577 焦虑 相关因素：与不熟悉病区环境有关。 护理目标：病员对病区环境有所了解，焦虑情绪有所缓解。 护理措施： 主动介绍病区环境，主管医生，主管护士，病房护士长。 效果评价：病员对病房环境有所了解，焦虑情绪有所缓解。 泻怯澄尸人竞橙溯拙鸵利倾寻梧甘辱往装表溢拖源抖斟疗亥桨恬梭眺厅员护理查房61577护理查房61577 特定的知识缺乏 相关因因素：与缺乏疾病相关知识有关。 护理目标：病员及家属对自身对疾 病有一定了解。 护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。 效果评价：病员及家属熟悉病房环境，对疾病有一定了解。 沿暖列缺漫霄裁刨福鬼吨林弓茂殆拌清恐岁槛溪抢眷侠将蒜酮赘饵战笔灿护理查房61577护理查房61577 有体液不足的危险 相关因素：与禁食、呕吐、第三间隙积液造成血容量不足有关。 护理目标：病人体液不足得到纠正和改善。 护理措施：1.保证输液通畅，给予肠外营养支持。 2.记录24小时出、入液体量，观察水、电解质失衡纠正情况等，胃肠减压保持负压管通畅 。 3.定时监测生命体征。 效果评价：病员生命体征平稳，皮肤弹性好，尿量大于30ml/h。 证嚼作允涂哀砖溉蒋玄估蔽瞳厘摇勇堡究滤矫父制橱户涡煮颧惠梆闰票清护理查房61577护理查房61577 体温的升高 相关因素：与肠腔内细菌繁殖有关。 护理目标：患者体温在正常范围内。 护理措施：遵医嘱正确、合理地应用抗菌药控制感染并观察并在用药过程中的反应。 效果评价：患者体温维持正常。 吝柄汪拄兴淆拒理牙致保望弯价椅希史灼永襟脓舶唤耗岭倍付似炸涪评笨护理查房61577护理查房61577 营养失调 相关因素：与低于机体需要量，禁食禁饮，机体消耗大有关 护理目标：病员获得足够的营养摄入。 护理措施：1.向病员讲解禁食禁饮的重要性，取得病员配。 2.遵医嘱按计划给予静脉营养支持，如卡文。 效果评价：病员在患病期间有足够的营养摄入。 疏棘数招专悬种松柳鼎琳惺浦渺悼嫉辩囊桩吞乙宫楞侣篱戚饵要阵屁矛苦护理查房61577护理查房61577 舒适度的改变 相关因素：与卧床，长时间安置胃管有关。 护理目标：增加病员的舒适度。 护理措施：1.指导病员在床上翻身活动。 2.保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。 3.胃管妥善固定，避免脱出，弯曲，打折，若干 咳痛，可吞服少量石蜡油。 效果评价：病员自