阿司匹林在缺血性二级预防中的应用-PPT.ppt

阿司匹林在缺血性脑卒中二级预防的规范应用 东莞市人民医院 肖卫民 教授 目 录 卒中复发危害严重,重在二级预防 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证与指南 小剂量阿司匹林安全性最好 阿司匹林经济效益比最佳 目 录 卒中复发危害严重,重在二级预防 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证与指南 小剂量阿司匹林安全性最好 阿司匹林经济效益比最佳 2002ATC荟萃分析抗血小板治疗预防血管事件高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床研究荟萃分析 阿司匹林对卒中或TIA患者的绝对效益 阿司匹林对脑血管疾病二级预防的作用 阿司匹林优于其他抗血小板药物 2002ATC荟萃分析小结 有效预防卒中复发 二级预防适应症最广 75mg-150mg的ASA优于其他任何抗血小板药物 唯一阿司匹林与氯吡格雷直接对照的卒中二级预防临床试验——CAPRIE研究 评估氯吡格雷(75 mg/ d)与阿司匹林(325 mg/ d) 对降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡联合终点事件的相对疗效和相对安全性。 CAPRIE 研究设计 纳入标准 有近期心肌梗死史（35天内） 近期缺血性卒中史（7天-6个月内），至少近一周内仍有继发神经系统症状。 确诊外周动脉疾病（PAD） 随机分组 氯吡格雷组(9 593 例) 口服75mg/d , 阿司匹林组(9 586 例) 口服325 mg/d 一级终点 致死或非致死性缺血性中风、心肌梗死和血管性死亡 CAPRIE试验结果 一级终点的年危险性：氯吡格雷5.32 % ，阿司匹林5.83 %，氯吡格雷较阿司匹林RR下降8.7％。（ P = 0.043,95 %CI 0.3～16.5 ） 安全性：二者无显著差异。 阿司匹林用量过大 指南的分析 由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗效可能被高估。 2002ATC荟萃分析小剂量阿司匹林防治脑血管事件效果最佳 对所有入组患者预防脑卒中的分析不应该局限于联合终点，还应单独分析。 一级联合终点可信区间过大，亚组间疗效差异达统计学显著性(p=0.043)，影响结果的可靠性。 应用阿司匹林（单用或合用）对PAD患者的疗效 阿司匹林单用对PAD患者的疗效 阿司匹林能降低PAD患者的总体心血管事件风险（无显著统计学意义）；但能显著降低非致死性卒中风险。 除以上循证证据外， 国际权威指南对抗血小板治疗的推荐： 2008AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者二级预防指南 WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药 所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。(Ia A) 如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期（可能需要终生）阿司匹林治疗。(Ia A) 糖尿病指南对阿司匹林二级预防的推荐 高血压指南对阿司匹林二级预防的推荐 小结 阿司匹林是拥有大量循证医学证据和指南推荐的卒中二级预防抗血小板药物。 阿司匹林在卒中二级预防适应症最广，适用于各种动脉粥样硬化疾病的高危人群。 目 录 卒中复发危害严重,重在二级预防 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证与指南 小剂量阿司匹林安全性最好 阿司匹林经济效益比最佳 阿司匹林安全性小结 目 录 卒中复发危害严重,重在二级预防 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证与指南 小剂量阿司匹林安全性最好 阿司匹林经济效益比最佳 最佳的经济效益学 阿司匹林预防卒中的成本效益比最高 预防心血管事件－阿司匹林经济效益比最佳 选择药物时，还要考虑中国的国情 我国心脑血管疾病 患者多同时伴有高血压、高血糖、高血脂等危险因素，患者在选择药物时更要选择经济效益比最好的药物以适当减轻巨大的药物经济压力。 缺血性卒中二级预防药物治疗原则 个体化治疗 根据药物的疗效、安全性、耐受性和经济效益比选择 阿司匹林是拥有明确疗效、良好安全性和最佳经济效益比的抗血小板药物，得到大量指南推荐。 阿司匹林在缺血性卒中二级预防中的防治地位 缺血性卒中二级预防经济效益比最佳防治手段： 小剂量阿司匹林； 缺血性卒中二级预防长期抗血小板治疗的最佳选择：75-150mg/d阿司匹林； 小剂量阿司匹林是适应症最广泛的抗血小板药物； 小剂量阿司匹林安全性最好。 相对风险 25％ 相对风险 36％ 总体心血管 事件 非致死性卒中 P0.05 P0.05 JAMA.2009;301(18):1909-1919. RR 2009荟萃分析结论 在PAD患者有必要对阿司匹林和其它抗血小板药物进行较大型的前瞻性研究以得出有关其临床裨益和风险强有力的结论。 阿司匹林单独治疗(50-325 mg/d)， 或阿司匹