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甲亢所致肝硬化病案探讨 　　摘 要：甲亢致肝硬化是一种严重的不可逆的肝脏损害，临床罕见；此病多见于病程长、年龄大、病情较重而又长期未得到合理治疗的甲亢患者。其治疗重点是早期彻底治疗甲亢；一旦合并症发生，则以控制甲亢为主，同时辅以保肝治疗。探讨具体病例，以总结诊断及治疗方法。 　　关键词：甲亢；肝硬化；鉴别诊断；治疗 　　中图分类号：R657.3+1 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)08-000-00 　　 　　病例摘要：患者，女，35岁，因心悸、消瘦11年，腹胀半月、巩膜黄染3天入院。11年前因心悸、出汗、怕热、消瘦、情绪激动，在院外诊断“甲亢”，间断服用他巴唑4年，治疗不正规且未定期复查甲功、肝功及血常规，自觉症状缓解后停药。4年前头晕、乏力、心悸，给予叶酸及维生素B12治疗后症状好转，期间化验甲功，仍亢进，自行改用中药治疗，具体用药不详。半月前腹胀明显，纳差、乏力，3天前发现巩膜及皮肤发黄。患病以来无光过敏及雷诺现象，无关节肌肉肿痛。无肝炎病史，无输血和药物过敏史，不饮酒、不吸烟。平时月经规律。家族中无遗传病及类似病史。 　　体格检查：T37℃，P90次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg。慢性病容，消瘦，皮肤潮湿，全身皮肤及粘膜轻度黄染，无出血点及瘀斑，浅表淋巴结不大。巩膜黄染，Joffroy征、Moebius征、Stellwag征、Von Graefe征均阴性。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺Ⅲ度，质韧，可闻及血管杂音。双肺无异常，心界向左扩大，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，未见静脉曲张。肝肋下未触及，脾肋下5cm，质偏硬，边缘钝，无压痛，双手有细震颤，双下肢轻度凹陷性水肿。 　　实验室检查：血常规：白细胞2.0×109/L，中性粒细胞0.56，淋巴细胞0.37，血红蛋白53g/L，红细胞1.45×1012/L，血小板27×109/L；甲功：TSH 0.007uIU/mL(正常值0.270~4.20)，T4 267.4nmol/L(66.0~181.0)，FT4 67.82pmol/L(12.00~22.00)，T3 3.88 nmol/L(1.30~3.10)，FT3 12.99pmol/L(3.95~6.80)，TG(甲状腺球蛋白)11.77ng/mL (1.40~78.00)，TgAb(甲状腺球蛋白抗体) 4000IU/mL(0.000~115.0)，TPOAb(甲状腺过氧化物酶抗体)600.0IU/mL(0.000~34.00)；肝功：ALT 53U/L，AST 87 U/L，ALP 94U/L，GGT 72U/L，总胆红素 57umol/L，直接胆红素43umol/L，间接胆红素13.78umol/L，血清总蛋白49.8g/L，白蛋白24.8g/L，白蛋白/球蛋白比值1.0，甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒的血清学检查均为阴性。结缔组织全套抗核抗体、抗NDA抗体等多种自身抗体均为阴性，免疫球蛋白IgG 22.96g/L(8.00~17.0)，IgA 4.47g/L(1.00~4.90)，IgM 0.66 g/L(0.50~3.20)，kappa 4.45g/L(2.00~4.40)，lambda 3.25 g/L(1.10~2.40)，补体C3 0.40g/L(0.50~0.90)，C4 0.09 g/L(0.10~0.40)。Coomb试验阴性。 　　辅助检查：胸部X线示左心室大。B超示肝硬化，门静脉主干内径14mm，脾大，最大长径143mm，肋下长35mm，腹腔少量积液。胃肠气钡双重造影示脾大，食道胃底静脉曲张。 　　 　　1 临床讨论 　　 　　1.1 临床特点 　　本病例有以下临床特点：年轻女性，有甲亢病史11年；间断服用他巴唑4年，治疗不正规，未定期复查甲功及血常规等；临床表现为消瘦、心悸、乏力、纳差、腹胀、黄疸；实验室检查：甲功亢进，肝酶升高，肝细胞性黄疸，低蛋白血症，全血细胞减少，肝炎病毒学血清学检查阴性，血IgG浓度升高，补体降低，自身抗体阴性；辅助检查：X线示左心室大，B超示肝硬化，脾大，腹腔少量积液。气钡双重造影示食道胃底静脉曲张。 　　 　　1.2 诊断及鉴别诊断 　　根据患者的临床特点，我们应该考虑以下疾病： 　　(1)甲亢性肝损害：临床较常见，多表现为轻度的转氨酶升高而无临床症状，严重者可有消化不良，肝肿大，肝功能明显异常。甲亢性肝损害可能与下列因素有关：①甲状腺激素的毒性作用：甲状腺激素主要在肝脏代谢，生理状态下，它直接与肝细胞内的受体相结合，不造成肝脏损害，但过量时则致肝脏损害。在甲亢合并黄疸病例中，胆红素无论是从血浆转运到肝细胞还是在肝细胞内的结合均存在