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甲状腺手术致神经损伤预防与治疗 　　【关键词】 　　甲状腺手术；神经；损伤；预防；治疗 　　 　　甲状腺疾病是普外科常见病，发病率较高，多需手术治疗。甲状腺因其解剖部位特点与颈部喉上神经(superior la-myngealnerve, SLN),喉返神经(recurrentlaryngeal nerve,RLN)关系密切，手术中损伤喉返、喉上神经难以避免。据报道甲状腺手术喉返神经的损伤率为2%~13%，可致患者声音嘶哑，严重者可致失声，呼吸困难或室息。喉上神经损伤率为0.3%~14%，如损伤为喉上神经内支(感觉支)可引起喉黏膜感觉丧失，失去反射性咳嗽，在进食，特别是饮水时，可引起误咽，呛咳。如损伤为喉上神经外支可引起环甲肌瘫痪，以致患者的声带松驰，声调降低。以上均对患者的心理和身体造成损害，术中喉上神经和喉返神经的保护以及预防损伤应得到每一位外科医生的重视。? 　　1 甲状腺手术损伤神经的预防? 　　1.1 术前神经功能检查 术前常规检查声带判断喉返神经情况，间接喉镜或电子喉镜检查可提供必要的临床资料及术后判断是否损伤神经提供依据。对于喉上神经的检查主要有：①主观声音功能评价；②声学测试；③电声门图；④电视频闪喉镜，这样检查为术后评价对照提供依据及参考。? 　　1.2 熟悉正常解剖与神经变异 术者术前对喉上神经与喉返神经的正常解剖位置及常见变异熟知于心，注意甲状腺内外包膜、甲状腺上、下动脉，甲状腺上、下极等与神经的解剖关系。喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂，主要有三种类型：①神经位于动脉前面约占20%；②神经位于动脉后面，约占50%；③神经或其分支在动脉分支间交叉行走，约占30%。另有，神经和动脉之间超过25种解剖位置变异曾被报道。解剖分离甲状腺应在直视下进行，不可盲目分离。尤其应注意的是喉返神经危险区，如环甲区(入喉区)，喉返神经与甲状腺下动脉交叉区和甲状腺下极区，切忌盲目切段不明条索状组织，术中可视具体情况部分显露喉迫神经并加以保护，此时才能切段相关条索状组织，术中尽量保留甲状腺后包膜完整，不要游离及翻转过多。在处理甲状腺上极和下极血管时，应紧贴腺体结扎甲状腺上下动脉及分支。喉返神经损伤以右侧多见，除与右侧喉返神经折返后距正中平面较远、位置较表浅有关，还与喉返神经喉外分支变异有关。? 　　1823年Stedman首次描述喉不返神经(non_recurrent laryngealneve,NRLN)。当发现横行于颈动脉鞘与喉之间有非甲状腺中静脉的索状结构，同时在正常位置找不到喉返神经，应高度警惕喉不返神经的存在，如发现喉不返神经，应全程显露，避免损伤其另一分支。此外喉返神经上行时一般位于气管食道沟内，部分病例位于气管的侧面偏前方，在切断峡部，将甲状腺自气管上游离时，不宜超过气管侧面偏前方的平面。喉上神经行程较为恒定。主干和内支位置较高，不易损伤。喉上神经外支(extemal branch of SLN,EBSLN)是运动纤维，细小，在甲状腺上动脉的背侧下行，在甲状软骨平面处位于咽下缩肌表面的气管旁筋膜。沿甲状腺上动脉外侧下行，并从动脉深面转向内侧，在胸骨甲状肌的止点深面斜行，穿行咽下缩肌的部分纤维，到达并支配环甲肌［1-3］，因特殊的解剖关系，甲状腺手术时多为损伤外支，在处理甲状腺上极时，如果向上分离位置过高，则有可能损伤内支［1］，喉上神经外支损伤多发生在处理甲状腺上极血管时［3-6］熟练掌握甲状腺上极血管与喉上神经外支的关系十分重要。? 　　国内曾志成等［7］对喉上神经解剖研究得出喉上神经外支与甲状腺上动脉关系：外支位于甲状腺上动脉内侧占84.2%，位于动脉后方占13.7%；外支位于上动脉两分支之间占1.9%。甲状腺手术中分离结扎甲状腺上动脉时应紧贴上极腺体，远离甲状软骨板，贴近血管自上而下地分离血管，推开周围疏松组织，在甲状腺真假包膜之间分离结扎动脉，避免整束大块结扎。在分离结扎上极血管时，尤其应注意血管远端1.5~2.0 cm处的周围组织，避免损伤喉上神经。? 　　1.3 提高手术技巧 甲状腺手术损伤神经的原因主要有术中大出血，盲目慌乱钳夹组织止血致神经损伤；神经变异而未加以注意；神经与周围组织粘连严重、解剖关系不清；操作粗暴、分离欠细致，大束血管神经一并结扎；过度牵拉腺体、翻动甲状腺腺体，造成神经钝性损伤；腺体切除后，处理腺体残端时误缝、误扎神经等。手术中是否解剖显露喉返神经尚存争议，提倡者认为暴露喉返神经可使其免受永久性损伤，反对者认为喉返神经变异较多，在分离显露过程中有增加损伤机会的可能。王深明等［9］认为不同情况区别对待：甲状腺良性疾病手术时，尽可能不暴露喉返神经，避免因暴露喉返神经而引起牵拉、刺激或出血，水肿，简化手术步骤，缩短手术时间，可减少喉返神经损伤机会。甲状腺癌等恶性疾病或