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连续性血液净化对炎症介质影响 　　文章编号：1009-5519（2008）13-1997-03 中图分类号：R45 文献标识码：A 　　 　　多器官功能障碍综合征（MODS）是众多致命性感染和非感染疾病的最终阶段，其发病机制目前以Bone提出的“免疫失衡（immunologic dissonance）学说”[1]为代表，该学说认为MODS是促炎介质和抗炎介质的作用失衡所致。因此清除中大分子炎症介质是早期治疗MODS的关键所在[2]。最近资料报道，连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）能清除这些炎症介质，故可望通过CBP治疗来改善MODS预后。本文就CBP中最常用的连续性血液滤过及其新技术对炎症介质的影响作一综述。 　　 　　1 参与MODS的炎症介质 　　 　　正常机体的反应是一个自限性过程，而当损伤因子毒力强、数量巨大、持续时间长且机体处于超敏反应状态下，可呈瀑布式激活产生大量促炎介质，包括细胞因子（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α）、二十烷类（TXA2、PAF、LT、PGE2）、补体活化产物如C3а，C5а及其脱精氨酸产物、氧自由基、激肽、凝血酶、NO、内皮素-1（ET-1）及细胞表面表达的可溶性黏附分子等；随着炎症反应，机体同时产生各种抗炎介质，包括IL-4，IL-10，IL-11， IL-13，TGF-β，CSF，NO，可溶性TNF-α受体（sTNFR，包括sTNFRp55，sTNFRp75），IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）等。这些炎症介质以自分泌，旁分泌，内分泌等作用于局部和全身，以正负反馈方式相互调控，炎症反应的转归将取决于这两大类介质的平衡，任何一方的过度优势均可造成炎症失控，内环境稳定破坏，而成为MODS的基础。促炎介质产生增多可导致全身炎症反应综合征（SIRS），使机体对外来打击反应过强，损伤自身细胞，继续发展导致MODS；抗炎介质产生增多可导致代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS），使机体对外来打击反应低下，增加机体的易感性[3]。 　　 　　2 连续性血液滤过对炎症介质的影响 　　 　　2.1 动物实验：Ishihara等[4]研究内毒素诱导的猪脓毒血症模型，连续性静-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）组与假性治疗组（血液在滤器内循环，不超滤）相比，血浆TNF-α无下降，滤液中仅能检测到少量TNF-α。TNF-α不能有效滤过可能是因为其生物活性形式为三聚体，分子量为54000Da，且其在内毒素刺激后迅速释放并与可溶性受体相结合所致。Yekebas[5]在坏死性胰腺炎猪模型中证实，虽然CVVH不能降低血浆TNF-α、磷脂酶A2水平，但它可延缓它们的升高，但CVVH时间愈长，其清除TNF-α及磷脂酶A2的效率愈低，提示TNF-α可通过滤器的吸附功能清除，但是，由于随着CVVH治疗时间延长，血浆中白蛋白或其它溶质进行性黏附于滤器膜，其吸附能力逐渐饱和。而且CVVH 7小时后静脉端TNF-α浓度高于动脉端，表明滤器的中空纤维可能释放了先前吸附的TNF-α，因此周期性更换滤器可以明显降低TNF-α水平[4，6]。 　　2.2 临床实验：临床上关于连续性血液滤过对炎症介质影响的报道尚不一致，可能与炎症介质检测方法以及滤膜的差异有关。Koperna等[7]观察了7例多器官衰竭病人，发现动脉血内TNF-α水平由CVVH治疗前的11.4 ng/ml升至治疗后的17.8 ng/ml(P醋酸纤维膜聚甲基丙烯酸甲脂膜聚砜膜（PANCTAPMMAPS），而IL-6和TNF-α仅能被少量滤过，但PS膜可一定程度清除血浆TNF-α，PMMA膜可部分清除IL-6，推测与滤膜的吸附功能有关。 　　 　　3 CBP新技术对炎症介质的影响 　　 　　由于滤器对某些炎症介质滤过率较低，而膜的吸附效能又易于饱和，因此CVVH对某些炎症介质清除率较低。增加炎症介质清除有两条途径[15]：一是增加血液滤过的置换量，即高容量血液滤过（high-volume hemofiltration，HVHF）；另一途径是增大膜的孔径和通透性。而后者易于导致蛋白丢失，而且对促炎介质和抗炎介质的清除不具有选择性，为了满足治疗连续性和高筛选，因此想到了将CBP和高筛选系数或特异性清除炎症介质的方法加以联合应用，即连续性血浆滤过吸附（continuous plasma filtration adsorption，CPFA）。 　　3.1 HVHF对炎症介质的影响 　　3.1.1 动物实验：1992年Grootendorst