重症复杂高血压处理(上).docVIP

重症复杂高血压处理(上) 　　血压波动大、顽固性高血压是临床医师诊断与处理的难点，涉及面广，治疗难；伴有糖尿病高血压虽诊断容易，但处理上要慎重；高血压危象的抢救是各位医师必须掌握的。这几种高血压是当前造成我国高血压控制率低的主要原因，更是严重危害人们健康的关键。因此，对这些高血压病人处理有重要的意义。 　　 　　血压波动大 　　 　　高血压患者血压波动大的原因根据医师工作中的经验，和动态血压监测总结，可以将血压波动大的原因归纳为以下4个方面：①用药不当。有学者对自认为血压得到理想控制的高血压患者进行24h动态血压监测发挚，有近半数的人血压不稳定，表现为：a．早起出现血压升高；b．下午血压升高；c．早上和下午均出现血压升高：d．夜间血压控制不满意；e．血压波动变化大；f．活动中出现血压升高。因此，临床上常见到这种现象，有些病人虽然认真服药，平时效果不错，但仍然发生心血管急症。分析出现这些现象，必须同时有两个方面的原因：一是目前服用短效降压药，二是未按血压波动规律用药。②原发性高血压伴有特殊情况。如妇女更年期高血压，这个时期由于体内雌激素的波动变化，出现心悸、胸闷、出汗等更年期综合征的一些症状，也会相应地出现血压波动大。此时如果在医师的指导下对更年期综合征进行系统治疗，病人的血压也会出现平稳。对于原发性高血压患者伴有输尿管结石、胆囊炎等其他系统疾病时，由于这些疾病的发作可导致血压波动性升高。在及时对这些疾病给予相应专科的医师进行诊治后，病人的血压当然会达到平稳。③某些继发性高血压。在某些继发性高血压的患者最突出的表现是血压波动大，这也是临床医师最容易注意和患者家属往往忽略的。④高血压靶器官损害。在已经出现心血管疾病的高血压患者中，当心血管疾病急症发作时，可以引起交感神经兴奋，血压升高。特别是冠心病、各类心绞痛发作时，在一些脑血管疾病不稳定时期，病人的血压也可以波动升高。 　　由此可见，高血压患者的血压波动原因是多方面的，病情也是能够查清并使血压控制到理想水平的。只要对血压波动大的高血压患者及时诊???，使病人的心、脑、肾最终得到保护。 　　 　　如何使血压平稳 　　 　　首先，强调根据降压药物作用的高峰时间、按照血压波动规律服药。如早起6:00～8:00点为第一个高峰，那么最好一起床就服药。如果是中效药物，在下午血压高峰到来前1～2个小时前(下午16:00～17:00)服药，这样就能避免由于服药时问的不合适而导致血压波动大。 　　其次，强调应用长效药物，能够起到24h平稳降压的作用，短效药物最好不用。短效降压药物只能维持几个小时，到次日清晨时，血药浓度已很低甚至无，加上不及时用药，早起时第一个高峰血压是无法得到控制的。 　　第三，对于血压波动大的病人应该想到并确定一些继发疾病的问题，如原发性醛固酮增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤等。 　　第四，强调伴随因素治疗，如原发性高血压病人伴更年期综合征、胆囊结石等疾病时，应该在治疗高血压的同时治疗这些疾病，才能使血压平稳。又如伴随心血管急症的患者，不控制并稳定心血管急症，病人的血压是难以控制的。 　　 　　顽固性高血压 　　 　　目前常用的抗高血压药物已有六大类几十种，如果合理选药，大多数病人的血压能控制在理想或正常范围内。而少数高血压病人即使服用包括利尿剂在内的3种或以上抗高血压药物，且每种药物都用到了足量和足够的时间，其血压仍然在140/90mmHg或以上者，称为顽固性高血压。众所周知，高血压患者容易发生心脏扩大、心力衰竭、心律失常、冠心病、脑血管病、。肾功能衰竭等一系列疾病。而且血压越高，这些疾病发生率和严重性越大；随着血压控制，这些疾病的发生率会大大降低甚至可以避免发生。显而易见，顽固性高血压患者，血压长期处于较高水平状态下，就会在短期内发生上述疾病。因此，面对血压难以控制的高血压患者，一定要及时分析、查找原因，进一步调整治疗。 　　顽固性高血压的原因 根据临床分析，血压难以控制常有以下几种原因。①高血压患者的伴随情况未及时消除：如患者的体重增加、钠盐摄入过多、饮酒过量、患者处于高度紧张状态等等，其血压也是难以控制的。②继发性高血压疾患未得到病因治疗：有些继发性高血压疾病由于症状不典型或检查选择不合理，结果判断不准确，而未能及时诊断。由于不能针对病因治疗，当然高血压也难以控制。另外，诊断明确的继发性高血压患者，由于病变特殊，原发疾病无法根治时，血压亦难以控制。③高血压肾损害对高血压治疗的影响：高血压患者易发生肾脏损害，而肾脏损害本身又是高血压的原因。因此高血压患者如未及时有效地治疗，容易造成肾功能受损，此时再不合理使用利尿剂，体内过多的水和盐就不能排出体外，更加重高血压，这就造成血压难以控制。④“白大衣高血压”：在医师诊所测量血压总是高于正常，甚至用几