颅内外脑动脉狭窄血管内支架成形术治疗对比研究.docVIP

颅内外脑动脉狭窄血管内支架成形术治疗对比研究 　　摘要目的:总结比较颅内外脑动脉狭窄血管内支架成形术治疗技术操作的难易度,进行风险与收益的评估。方法:将我院神经内科2004年1月～2008年12月间,接受经皮腔内支架成形术的110例病人分成颅内段、颅外段两组,颅内血管42例,颅外68例。支架置入点均为引起缺血事件的责任血管。对两组病人技术操作、术后并发症、短期随访(平均21±10.3个月)分别进行统计学处理。结果:颅外68例技术操作全部成功,术中并发症10例,为颈内动脉开口支架成形术中出现的短暂心率、血压下降。颅内42例技术操作39例成功,术后脑出血1例(死亡),支架内血栓形成3例,血管痉挛2例。结论:颅内血管支架成形术技术操作难度大,而且存在一定的风险性,实施时应慎重;颅外血管支架置入成形术可操作性相对较大,成功率较高,风险相对较小,收益较大; 　　关键词脑动脉狭窄支架成形术风险与收益 　　动脉粥样硬化斑块所致的重度脑动脉狭窄是引起脑组织缺血乃至梗死的主要原因,药物治疗无法有效解决此类病人的脑血流灌注不足的问题,大血管处不稳定斑块破裂、脱落可致严重缺血性卒中事件。脑血管内支架术是近年来借鉴心脏冠脉支架成形术经验发展起来的治疗缺血性脑血管病的重要手段,在临床上的应用发展迅速,但由于心脑各自血管结构、解剖等不同,脑血管内支架术存在高风险性。本文总结颅内外脑动脉狭窄血管内支架成形术的风险与收益情况。报告如下: 　　 　　资料与方法 　　 　　1.1一般资料:110例病人分2组,颅内血管狭窄患者42例,男性26例,女性16例,平均年龄58.2±8.8岁;颅外血管狭窄患者68例,男性37例,女性31例,平均年龄67.4±7.7岁。绝大多患者以脑梗死和眩晕入院。体检有轻偏瘫(肌力3～4)及后循环缺血体征。入选病例均为Mori分型A或B型。全部病例临床诊断均符合动脉粥样硬化改变,无明显心肺肾损害,无血液病及出血倾向,有缺血性脑损害的病史或反复发作的TIA表现,经内科药物保守治疗无效,患者授权家属签字同意。无造影剂过敏。2组病例所有患者脑动脉狭窄均由主动脉弓+全脑血管造影确诊,按NASCET标准[1]颅外血管狭窄均超过60%,颅内血管狭窄率均大于50%。其中颈内动脉开口狭窄44例,???骨下动脉狭窄4例,椎动脉开口狭窄20例;颅内段血管中大脑中动脉M1段18例,椎动脉V4段及基底动脉22例,颈内动脉C6段2例。 　　1.2.围手术期处理:术前病例讨论,制定个体化治疗及护理流程。明确小组成员的职责,杜绝人为意外发生。所有病例术前3～7天口服氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d;低密度脂蛋白高者加服辛伐他汀或阿托伐他汀20-40mg/d;适当控制血压;术前2小时尼莫通静脉泵入,以预防术中血管痉挛及随时调节血压;保持大便通畅,必要时保留导尿。术中均备好阿托品、多巴胺、鱼精蛋白、罂粟碱、肾上腺素等急救药物及除颤器、呼吸机等急救设备。术后即刻做NIHSS评价,并行颅脑CT检查,以除外脑出血。术后积极控制血压,血压一般控制在120/80mmHg左右。防治患者躁动、便秘等。术后所有患者进行长期随访,指导危险因素控制。 　　1.3手术操作:所有颅内动脉支架成形术均予全麻+气管插管接呼吸机辅助呼吸,其它病例均为局麻。颅外段脑动脉狭窄患者:采用股动脉入路,置入6F-8F动脉鞘,肝素钠3000～5000U鞘内注射全身肝素化,以后每小时追加1000U。利用导丝导管技术将6F-8F引导导管(MPDENVOYCordis)置于患侧椎动脉开口附近或颈总动脉颅中段。在路径图指导下沿指引导管送入适合的保护伞(Cordis.Angioguard或SpideU.S.Aev3),小心通过狭窄部位,在狭窄部位远端3cm左右打开保护伞,多角度造影示贴壁良好后,选择合适球囊(Cordis)预扩狭窄段(麻醉师负责密切观察血压、心率变化并给予药物干预),然后根据病变的形态、长度选择合适自膨式支架(CordisPrecise或U.S.Aev3)或球扩支架,对位准确后释放,球扩支架释放压为6～8atm。造影显示残余狭窄率小于20%即可。②锁骨下或椎动脉开口狭窄:应用前述方法将8F/6F指引导管先端送至锁骨下动脉或椎动脉开口附件。在路图指引下将微导丝送至病变血管远端固定,然后沿微导丝送入合适的支架(锁骨下动脉应用自膨支架;椎动脉开口应用球囊支架,对位准确后释放,造影显示残余狭窄率小于20%。③对颈内动脉颅内段及椎-基底动脉狭窄的患者:采用股动脉入路,置入6F动脉鞘,利用导丝导管技术将6F引导导管(MPDENVOYCordis)置于患侧椎动脉V2段或颈内动脉颅外段远端。在路径图指导下,微导丝通过狭窄段,然后沿导丝将内支架跨狭窄段放置和释放,内支架释放压为6～8atm。造