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入院记录的要求及内容 （4） （六）婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等 （七）家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。 入院记录的要求及内容 （5） (八) 体格检查： 按系统循序进行书写， 专科情况：应根据专科需要记录专科特 殊情况。 (九)辅助检查： 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 入院记录的要求及内容 （6） (十)诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。 (十一)签名： 入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师 病程记录的内容 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录文件（1） 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 病程记录文件（2） 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 病程记录文件（3） 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 病程记录文件（4） 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写。 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 病程记录文件（5） 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 病程记录文件（6） 病重（病危）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 病程记录文件（7） 首次病程记录 病例特点，诊断、诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划 日常病程记录 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，取消慢病5天一次的要求 术前小结 记录手术者术前查看患者相关情况 病程记录文件（8） 疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录 具体讨论意见及主持人小结意见 会诊记录有会诊时间要求 常规48小时，急会诊10分钟 会诊结束后即刻完成会诊记录 麻醉记录 有具体项目要求 病历书写时限要求（1） 8小时完成首次病情记录 24小时完成入院病历 入院48小时内有主治医师、72小时内有科主任查房记录（三级医师查房制度） 岗前培训 开平市水口医院 医务科 2016-7 广东省病历书写与管理规范 2011年版 《病历书写基本规范》介绍 在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》 2010年重新修改，2010年3月1日实施 《广东病历书写与管理规范》根据2010年版《病历书写基本规范》修订。 条文解读 基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他 基本要求 病历的概念：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、