广州市基本医疗保险业务知识介绍PPT.ppt

（2）待遇： A、 属于医保指定在门诊治疗的丙型肝炎病的聚乙二醇干扰素注射液等药费。 B、 凡选定上述医保指定的医疗机构其中一家门诊就医，所发生的药费符合丙肝门诊规定药物的范围，基本医疗保险统筹基金每月可按80％比例报销，但每月最高报销限额为3500元，超出部分费用由个人自付。当月有效，不滚存，不累计，住院期间不同时享受门诊该待遇。 C、 不设起付标准，但享受的费用每年计算入基本医疗最高支付限额内。 门诊特定项目的申请手续 由就诊医院主诊医生填写《广州市职工基本医疗保险门诊特定项目申请单》（一式一份），经副主任医师以上的人员或科主任签字，医院的医务部门审核盖章后，由职工本人或所在单位到市医保中心办理审批手续，同意后到医保中心指定的定点医院治疗。但每一新的社保年度，参保病人仍须治疗的，按上述程序重新到医保中心申办治疗，否则跨年度医疗费用不予支付。（具体见流程图） 门诊特定项目申请流程图 就诊医院主诊医生（填写《申请单》） 定点医院 （进行治疗） 副主任医师以上人员或科主任（签字） 医院医务部门（审核、盖章） 市医疗保险服务管理中心（电脑确认标识） 参保人员或 所在单位 指 定 参保人员（门诊化、 放疗、透析、抗排异、糖尿病治疗） 门诊特定项目医疗费结算： 参保人进行门诊特定项目治疗所发生的基本医疗费用，起付标准以下及起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下（本年度统筹基金最高支付限额为上年度市社平工资4倍）共付段中，按比例由个人支付的医疗费用，就诊医院可在参保人的个人医疗帐户中划加，个人医疗帐户资金不足时，由参保人现金支付；共付段中按比例应由统筹基金支付的医疗费，由医院记帐，每月向市医保中心结帐。如年度累计统筹基金支付超过最高支付限额以上的医疗费用，由重大疾病医疗补助金支付。 倍倍倍  每年度时间的设定：本年度7月1日至次年6月30日止。 每年度统筹基金最高支付限额为：上年度本市职工社平工资4倍。  共付段中，统筹基金与个人支付比例与住院相同。  门诊特定项目治疗的注意事项 1、家庭病床治疗的床位费、巡诊费基本医疗保险不予支付； 2、参保病人家庭病床连续治疗的时间超过90天的，每90天个人需支付一次起付标准； 3、在同一间医院急诊留观后直接转入住院治疗的，急诊留观的费用并入住院医疗费用中结算，病人只需支付本次住院的起付标准； 4、跨社保年度连续进行门诊特定项目治疗的，其上年度发生的医疗费转到新年度结算； 5、每一新的治疗年度或期限，参保人仍需继续治疗的，按上述程序重新申办。 （四）住院管理及医疗费结算： 1、住院管理 （1）参保人患病需住院治疗，需出示本人医疗保险卡经医院确认身份和是否足额缴费后，按医院的规定办理住院手续。住院期间，凡属自费的药品和检查、治疗项目，使用前医院应征得病者或家属签字同意，其医疗费不得计入医疗保险基本医疗费中； （2）参保人住院治疗符合出院条件的，而不按规定出院，自医院通知出院日期之次日起，发生的医疗费用由个人自负；参保人员出院带药，一般不超过7日药量； （3）15天内同一疾病同一医院再次入院的病人，需申请确认，应由医院主诊医生填写《十五天内二次住院申请表》一式二份，经副主任医师以上人员签名，医务科盖章后，到市医保中心办理确认手续。 （4）转院治疗：参保人员因病情需要市内转院治疗的，须经就诊的医院主诊医生填写《广州市职工基本医疗保险定点医院转院申请表》（一式二份），经副主任医师以上人员或科主任签字，由医院的医务部门审核盖章后，由参保病人家属到转入医院医务科盖章，再到市医保中心办理备案（急、危重和传染病可先行转院，5个工作日内补办转院备案手续）。经市医保中心同意的，参保病人家属将《申请表》带到转入医院办理住院手续，另一份交转出医院办理出院。 （具体见流程图） 市内转院流程图 参保人员（需市内转院） 转出医院主诊医生 （填写《转院申请表》一式二份）） 转 院 副主任医师以上人员或科主任 （签字） 医院医务部门 （审核、盖章） 转入医院（盖章） 5个工作日内补办手续 二 份 送 广州市医疗保险服务管理中心 一份送 危 重 病 人 2、 住院医疗费的结算： 住院的基本医疗费中，每次住院，起付标准（见表一）以下和共付段（起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下）（见表二）中按比例由个人支付的医疗费用，就诊医院可在参保人的个人医疗帐户中划扣，个人