康复概论——8.康复病历PPT.pptVIP

康复病历Rehabilitation case ;学习要求;内容提要;第一节 康复病历的基本定义;康复病历的作用;第二节 康复病历的特点;体检评估患者的存在的主要问题： ○上肢：患侧上肢及手指张力高，无分离运动，右肩关节半脱位、肘、腕关节稳定。 ○下肢：下肢张力高，异常步态，右侧足下垂、内翻，盆骨后倾。 ○生活活动能力（ADL） ：移乘、更衣、器具使用、步行、入浴等需人照顾，ADL项目不能完全自理。; 针对以上患者的实际情况，康复专家协作组（Rehabilitation team）各成员以患者的病历、体检和总体评估为依据，对经过康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标作出综合、全面的预测。 ;康复治疗目标分三期： ○近期目标：改善上肢活动能力、矫正异常步态、降低下肢肌张力。 ○中期目标：ADL大部分自理 ○远期目标：经全面康复（包括心理、社会康复）之后，回归社会。; 在明确了对患者的基本康复治疗方针后，专业协作组即提出详细的康复治疗计划并给出康复治疗的具体工作。;○PT治疗措施：促进患肢分离运动，扩大患肢关节活动范围训练、坐位耐久性、坐位平衡训练和健侧下肢肌力增强训练等。 ○OT治疗措施：扩大关节活动范围，促通分离运动充分出现，双手协调进行沙磨、套圈、插盘等运动。 ○ADL能力训练贯穿训练过程始终。其他必要的心理治疗。幻灯片 53;6周康复治疗结果： ○简易精神状况检查（MMSE）：29分。证明基本神志和意识清晰。 ○Brunnstrom运动功能评定：上肢5级，手4级，下肢5级。 证明上下肢功能均有改善。 ○日常生活能力评价：Bathel指数90分。证明患者生活基本自理。;●从对具体病例的分析过程中我们可以总结出康复病历的特点：;康复病历的特点;康复病历是以残疾为中心的病历;康复病历的特点;康复病历是功能评估的病历;康复病历的特点;康复病历是综合评估的病历;康复病历的特点;康复病历是跨学科性评估病历;康复病历的特点;康复病历的三期评定特点;康复病历的特点;内容提要;第三节 康复病历的分类;1.按医疗部门分类;2.按病历性质分类;3.专科病历;内容提要;第四节 康复病史的采集;病史采集的内容;主诉;现病史;时间：何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。 原因：功能障碍是缘于先天性或是外伤性引起、疾病后遗症、心理精神刺激还是其他什么原因 目前的功能状态：是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随何种症状。;程度及影响： 1.影响（分5 个问题来考虑） (1)单一的障碍还是复合的(多种)障碍?两种障碍之间有无相互影响? (2)对日常生活的影响，对行走、穿衣、吃饭、梳洗、上厕所等有何影响，影响的程度如何? (3)对职业工作的影响 无影响，或经常请假，或需调换工种，或完全不能工作? (4)对社会生活或学习能力的影响 无影响或有一定影响，学习或上学较困难；或严重影响，需接受特殊教育甚至无法上学? (5)对社会生活的影响 无影响，可照常参与社会生活；或部分影响；或严重影响，不能参与社会生活?;2.程度 Ⅰ级为完全不能自理 全部要依赖他人。;Ⅱ级为部分不能自理 又分三种情况： 第一、需他人辅助。要进行一项日常生活活动时，患者只能做部分动作，其他动作要别人辅助或代劳。如：能自行穿衣，但要别人代扣纽扣；装上假肢后能步行，但穿脱假肢要别人代劳。 第二、需他人从旁协助。患者勉强能独自做一项日常生活活动，但做得不稳妥、不安全或有一定困难，须有人从旁加以保护或不时提醒动作要领及进行指导。如行走平衡能力差者则耍人一旁保护。 第三、要使用假肢器具辅助。穿上假肢矫形器或使用辅助器具后，能步行或做其他日常生活活动，也能独立穿戴假肢和脱下假肢、矫形器及支具。;;;过去史;家族史;个人生活、职业、心理、社会生活史;;;;;内容提要;第五节 康复计划的制定;●以问题为中心，以解决问题为目标的康复病历，是康复医疗管理工作行之有效的一种新制度，新方法。 这种方法简称：S O A P S （subjective data）：患者个人的主诉材料、症状、病史材料。 O（objective data）：客观体征、功能表现。 A（assessment）：对以上材料进行评价分析。 P（plan）：拟定处理计划，并包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理的计划。;Thanks!;沙磨训练; 套圈训练; 插盘;;