心力衰竭2009 从最新指南到临床实践PPT.pptVIP

; 心力衰竭事件链;2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭的主要危险因素;2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭次要临床危险因素;中国心力衰竭流行病学;从危险因素开始，全面干预心力衰竭事件链;*;心力衰竭发生发展机制在认识上的转变;心力衰竭的发生发展机制;*;*;*;心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构;*;心肌梗死后重构与心功能降低有关;心力衰竭的对策; 分级;;;;心力衰竭的分期;ACC/AHA 心衰分期;早期干预，最终获益心力衰竭事件链的治疗—重点在于预防;NYHA 心功能分级;确定阶段A （ Stage A）的人群 高血压病、冠心病、糖尿病、 肥胖、代谢综合症 有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史、或心肌病家族史者 ; 阶段A的治疗 ? 针对危险因素的控制 ? 高危人群原发病的积极治疗 治疗高血压、降低血压至目标水平； 戒烟、纠正血脂异常；有规律的运动；限制饮酒 控制代谢综合征 ? 有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（从I类-IIa类） ARB （IIa类） ;A期心力衰竭的治疗;B期心力衰竭的治疗;C期心力衰竭的治疗（临床上最关键）;一般治疗措施;常规药物应用之—利尿剂;利尿剂在心衰治疗中的特点 在缓解症状上比其他任何药物快速有效 唯一能完全控制钠水储留的一类药物 不宜单独使用（长期使用，不能稳定病情） 正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键 剂量不足：液体储留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危险性 剂量过大：血容量减少，增加ACEI（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足;如何使用利尿剂 哪类病人该使用利尿剂？ 有液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足 小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少（0.5-1.0Kg/d),达到并保持无水肿及液体储留状态（体重监测） 电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止。 低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，减少剂量，可继续治疗以达到目标。 利尿抵抗 有无其他药物影响：非甾体抗炎药 换为静脉制剂 加其它利尿药 增加肾脏灌注;副作用 电解质紊乱（低钾） 两种利尿剂联用易出现 同时应用ACE抑制剂或醛固酮抑制剂可避免出现这种情况 低血压（注意排除心衰本身导致的低血压） 皮疹，听力障碍;常规药物应用之--- ACE抑制剂;如何使用ACE抑制剂 哪类病人该使用ACE抑制剂？ 所有由左室收缩功能不全导致的心衰 应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用 优先于其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸盐制剂） 曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、低血压、高血钾、孕妇不能使用;如何使用ACE抑制剂 药物的选择：无差别 低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）1-2W复查肾功电解质 尽量达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂量（住院率下降、死亡率、症状不变） 症状最早在48小时内改善，但大多需数周甚至数月，即便症状无改善也要继续服用 不能骤然停药，可恶化病情;副作用 血管紧张素抑制导致的副作用 低血压 大多在使用的头几天出现， 易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症 首剂应用出现，不必停药（注意其它药物作用） 肾功能恶化 可使肾小球滤过减少，出现氮质血症，IV级心衰易出现 先减利尿剂的用量 不能减利尿剂的用量时，若氮质血症为中度，可不停药 高血钾 易出现于同时使用补钾、保钾药物、肾功能降低;激肽激活导致的副作用 咳嗽 50%中国人可出现，多于1月内出现，停药后1-2W消失 一定要明确其是咳嗽的原因 是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药 血管水肿 1%出现，马上停药;常规药物应用之---β-阻滞剂;如何使用β-阻滞剂 方法：小剂量开始，逐渐增加到目标剂量 需监测体重，防止水潴留 目标剂量达到后，病人可长期耐受 病情恶化时，尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药;副作用 液体储留 起始治疗时易发生 一般无症状，但有体重改变, 不停药，增强利尿 疲乏无力 症状轻者，继续使用，数月后可能消失 症状重者，减量 伴低血压者，停药 心动过缓和心脏阻滞 无症状者，继续使用 有症状者，减量 部分病人可考虑起搏治疗(可直接考虑CRT-P/D) 低血压 卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发 若水丢失过多，减量利尿剂 与ACE抑制剂错开时间服用，无效，则减量ACE抑制剂;常规药物应用之--- 洋地黄（地高辛）;如何使用洋地黄 哪类病人该使用洋地黄？ 用利尿剂、ACE抑制剂、 β-阻滞剂效果不佳 心衰伴慢性心房颤动 心衰急性失代偿时 窦性及房室阻滞时不宜使用（注意合用药物） 使用方法 以0.125mg-0.25mg/天起始并维持 不需要予负荷剂量 无需采用血