甲型H1N1流感大流行重症病例的临床管理策略PPT.pptVIP

2009甲型H1N1流感大流行重症病例的临床管理策略 高占成 呼吸与危重症医学科 北京大学人民医院 2009.10 热烈祝贺！2009.10.21 流行大流行 日期 名称 亚型 病死人数 1918-1919 西班牙流感 A (H1N1) 500,000 1957-1958 亚洲流感 (中国) A (H2N2) 70,000 1968-1969 香港流感 A (H3N2) 34,000 2009- 北美流感 A (H1N1) ? 发 病 机 制 ? -2,6-糖苷唾液酸主要分布于人上呼吸道上气道皮细胞 ?-2,3-糖苷唾液酸主要分布在下呼吸道肺泡上皮细胞 季节性流感病毒： ? -2,6 2009H1N1流感病毒： ? -2,6 + ? -2,3 国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征 男性 : 572例 (54.3%) 年龄 ：(23±13) 岁,最小6个月龄,最大75岁 潜伏期 ： 平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天 我国流感现状 截止10月26日 我国内地31个省市自治区累计报告35664例甲型H1N1流感确诊病例 已治愈29155例 重症病例累计53例，已治愈17例，死亡4例 2009.05 2009.06 2009.08 2009.10 2009H1N1危重症病例 确诊的新型甲型H1N1流感肺炎病例的基础上出现以下情况中的任何一项 出现低氧血症或呼吸衰竭； 感染中毒性休克； 合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭，甚或嗜血细胞综合症。 高危因素 年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）； ≥65岁老年人； 妊娠妇女； 伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等 流感重症 或 流感危重症病例定义 困惑？ 流感重症？重症流感？ 流感死亡？流感相关死亡？ 如何鉴定流感治愈？ 救治策略 强调团队、加强合作 重视防护、避免院感 经验救治、注重鉴别 对症处理、保证监护 对症维持：保留性液体平衡 保证氧合是中心环节：序贯氧合，孕妇适当提高氧合水平 关注高危、治疗基础 简化流程、诊疗有序 关注中医救治策略 救治策略——防护 救治策略 抗感染 抗病毒（达菲、扎那米韦）： 早干预， 有建议增加剂量150mg BID X 5 或 300mg BID X 5? 抗生素（预防性治疗仍存在争议，但要注重阳性球菌的感染） 机械通气 掌握指证，尽早实现无创、有创序贯治疗 选择适当模式，注意掌握肺复张策略，避免压力伤 高频通气 俯卧位通气 ECMO：救治率高，但国内条件不足，资源有限 其他： 表面活性物质替代疗法 吸入一氧化氮或前列环素 Superimposed Pressure Opening Pressure Inflated 0 Alveolar Collapse (Reabsorption) 20-60 cmH2O Small Airway Collapse 10-20 cmH2O Consolidation ? (modified from Gattinoni) ARDS肺内不同区域气道复张所需压力 ECMO Buying time with artificial lungs Zapol WM, Kits RJ, NEJM 1972; 286 (12) Pumpless extracorporeal lung assist and adult respiratory distress syndromeReng M et al., The Lancet 2000; 356 (15) 救治策略 免疫调节治疗 抑制抑制炎症反应：糖皮质激素？ 免疫血浆或恢复期血浆：是否有效？滴定病毒负荷，观察临床改善的程度 IVIG？ Three 200-ml transfusions of convalescent plasma (neutralizing antibody titer, 1:80 dilution) Pt’s viral load was reduced from 1.68×105 to 1.42×104 copies/ml during the first 8 hours (from 2 a.m. to 10 a.m. on June 15) and was undetectable within 32 hours. Male, 31y H5N1 Viral RNA Load in Tracheal Aspirates and the Pt’s Response to Treatment.