病历书写基本规范》详解PPT.ppt

《病历书写基本规范》详解;病历的价值; ;;;;1、病历的概念和范围;2、病历书写的概念;3、病历书写原则;4、病历书写要求;5、语言要求;6、术语与书写要求;7、书写修改规范;8、签名、实习、进修医师书写要求;8、签名、实习、进修医师书写要求;9、数字、时间书写要求;10、知情同意;第二章 门（急）诊病历书写内容及要求;门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 ;;急诊留观记录;;住院病历内容改动和调整较大;再次或多次入院记录书写要求;24小时内入出院(死亡)记录的书写要求;入院记录;主诉;现病史中，对各项要求增加了具体规定;;增加要求记录“食物过敏史”;个人史、婚育史、月经史、家族史等作出了具体界定;体格检查;;对辅助检查的新规定;初步诊断新增规定;对病程记录的要求及内容改动比较大;对病程记录的要求及内容改动比较大;;;上级医师查房记录书写要求;疑难病例讨论记录书写要求;交（接）班记录的书写要求;转科记录书写要求;阶段小结书写要求;抢救记录的书写要求;有创诊疗操作记录书写要求;会诊记录;术前小结书写要求;;术前讨论记录书写要求及格式;;麻醉术前访视记录;麻醉记录;手术安全核查记录;;死亡病例讨论记录书写要求;病危（病重）患者护理记录; ; ; ;; ;;;打印病历内容及要求;打印病历内容及要求;打印病历内容及要求;病案首页书写要求