2016急性st段抬高心肌梗死溶栓治疗PPT课件.ppt

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识（2009年版） 溶栓药物及分类 1、非特异性纤溶酶原激活剂 特点：全身性纤溶活性升高，无血栓特异性→故出血风险大。 药物：链激酶、尿激酶 2、特异性纤溶酶原激活 特点：选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响小→故出血风险小。 药物：阿替普酶（人重组t-PA/ rt-PA ） rt-PA 衍生物： 瑞替普酶（r-PA ）、兰替普酶（n-PA ）、 替奈普酶（TNK-tPA ）等。 常用溶栓药物的剂量和用法 阿替普酶： 1、 90分钟加速给药法： 首先静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg， 剩余的35mg于60分钟持续静脉滴注， 最大剂量100mg。 2 、3小时给药法： 首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg， 剩余剂量按10mg／30分钟静脉滴注，至3小时末滴完， 最大剂量100mg。 常用溶栓药物的剂量和用法 瑞替普酶： 10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水， 静脉推注大于2分钟， 30分钟后重复上述剂量。 常用溶栓药物的剂量和用法 尿激酶： 150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水， 30～60分钟内静脉滴入。 常用溶栓药物的剂量和用法 链激酶： 150万单位，30～60分钟内静脉滴入。 常用溶栓药物的比较 溶栓药物 纤维蛋白 特异性 抗原性及 过敏反应 纤维蛋白原消耗 90分钟再通率(%) TIMI 3级血流(%) 尿激酶 否 无 明显 未知 未知 链激酶 否 有 明显 50 32 阿替普酶 是 无 轻度 80 54 瑞替普酶 是 无 中度 80 60 替奈普酶 是 无 极小 75 63 溶栓的辅助治疗 1、抗血小板治疗 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂 2、抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠 直接凝血酶抑制剂 抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓疗效。 溶栓的辅助治疗 抗血小板治疗 阿司匹林 1、所有STEMI患者，只要没有阿司匹林过敏，立即嚼服阿司匹林300mg，此后应当长期服用阿司匹林，75～160mg/天。 2、阿司匹林过敏者，氯吡格雷替代。 3、因胃肠道损伤不能耐受者，建议给予PPI联合阿司匹林。 ADP受体拮抗剂 1、无明显出血危险，75岁以下的患者首剂300mg负荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14天，并考虑长期治疗1年。 2、75岁以上的患者使用负荷剂量300mg 。 溶栓的辅助治疗 抗血小板治疗 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与溶栓联合可提高疗效， 但出血并发症增加。未降低病死率 。 尤其对75岁以上的患者，因为ICH风险明显增加， 不建议药物溶栓与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂联合。 溶栓的辅助治疗 抗凝治疗： 低分子肝素 可与多种溶栓药物联合应用（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）。 可选择那屈肝素、达肝素、依诺肝素。 无需监测凝血指标。 剂量： 依诺肝素： A 常规：首先给予负荷剂量30mg静脉注射， 随后1mg/kg皮下注射，每天2次； B 年龄 75岁或肾功能不全:不给负荷剂量，剂量减至0.75mg/kg，每天2次。 C 严重肾功能不全(肌酐清除率30ml/min):减量至1.0mg/kg，每天1次； 或改用静脉普通肝素，监测APTT。 溶栓的辅助治疗 抗凝治疗： Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠： 人工合成的戊糖，为间接Ⅹa因子抑制剂。 对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过HIT病史或怀疑HIT的患者首选。 与普通肝素比较，磺达肝癸钠组患者死亡和再梗死的危险明显减少，同时严重出血发生率明显低于普通肝素。 剂量： 无严重肾功不全的患者（血肌酐水平3mg/dl，肌酐清除率30ml/min）， 初始剂量2.5mg静脉注射，随后2.5mg,每天1次皮下注射，共8天或出院。 溶栓的辅助治疗 抗凝治疗： 普通肝素 应用纤维蛋白特异性溶栓药物（如阿替普酶、瑞替普酶）治疗时。 剂量：溶栓前给予冲击量60 U/kg（最大量 4000 U），