上消化道大出血的鉴别诊断及处理原则幻灯片.ppt

病史询问 诊断困难的有: （1）10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史 （2）许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史 （3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病 体格检查 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。 化验检查 血象 肝功能试验 凝血功能 血生化 血氨测定 溴磺酞钠试验 化验意义 项目 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 肝功能试验 正常 明显异常 血氨测定 正常 升高 溴磺酞钠试验 无潴留 明显潴留 氮质血症 上消化道出血量 肾功能损害严重程度 少见原因： 食管裂孔疝 胃息肉 胃壁动脉瘤 贲门粘膜撕裂综合症 临床上少见情况： 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡 门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征 出血性胃炎 无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来 辅助检查 鼻胃管或三腔管的检查 Ｘ线钡餐检查 纤维胃十二指肠镜检查 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 核素检查 鼻胃管吸引 如鼻胃管放至食管与胃交界处，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃 如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道 如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端 处理 初步处理 病因处理 剖腹探查 一.初步处理 抗休克治疗 止血治疗－非手术疗法 抗休克治疗 监测： （1）每15~30分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况 （2）留置尿管测每小时尿量 （3）中心静脉压测定 抗休克治疗 措施：建立一条够大的静脉通道，　　　先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查。 抗休克治疗 要求 （１）血压维持在100mmHg以上 （２）脉率在100次/分以下 （３）ＨＣＴ大于30%以上 止血治疗 全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗 全身治疗 减酸药物 保护胃粘膜药物 止血药物 减酸药物 Ｈ２－Ｒ阻滞剂： 西米替叮 法莫替叮 生长抑素类药物： 善得定 施他宁　　 保护胃粘膜药物 氢氧化铝凝胶 粘膜素 止血药物 垂体加压素20Ｕ＋5％葡萄糖 　200ml ivgtt 4小时／次 Vitamin K30-40mg iv ivgtt PAMBA 0.6g ivgtt 立止血　1Ｕ或2Ｕ　iv 止血敏　0.5g ivgtt 止血药物 第八因子复合物 凝血酶原复合物 纤维蛋白原复合物 新鲜冰冻血浆 血小板悬液 经胃管治疗 冰盐水200ml+去甲基肾上腺素４-8mg胃管灌注保留2小时 云南白药１克口服或凝血酶１克胃管灌注 内镜治疗 纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等 介入治疗 施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。 二.病因处理 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌 三.剖腹探查 对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。 急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。 探查程序 首先检查胃和十二指肠 第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况 第三步检查空肠上段 第四步切开胃前壁，进行胃腔探查 下消化道大出血的病因 新生物 血管发育异常 憩室病 炎性肠疾病 直肠肛管疾病 缺血性结肠炎 医源性出血 * 首都医科大学第六临床医学院 伍冀湘 上消化道与下消化道 解剖学概念：以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道 上消化道出血 在成人如果一次急性出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血 消化道出血的临床表现：呕血或黑便 上消化道大出血的病因 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 胃癌 胆道出血 胃十二指肠潰疡 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓