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业务查房 急性肾损伤病人的护理 病例简介 患者刘某，男性，49岁，病历号556937.主因乏力、食欲不振、尿量减少7天，加重伴恶心、呕吐5天于2015—08—21 11:53入院。 入院体温36.0℃，血压100／70mmHg,心率72次／分，呼吸18次／分。轻度脱水貌，口唇干燥，双下肢无浮肿。 辅助检查：尿常规血3+，蛋白质3+，肝功能： 谷丙转氨酶172U／L,谷草转氨酶133U／L。血常规红细胞4.79×10^12L,血红蛋白134g／L,血小板126×10^9／L,白细胞10.15×10^9／L。 初步诊断：1.急性肾损伤3期 急进性肾炎综合征？ 2.慢性胃炎 3.急性肝损害 治疗 治疗：给予一级护理，半流食，兰索拉唑保护胃黏膜治疗，阿魏酸钠抑制血小板聚集，改善肾脏微循环，谷胱甘肽保肝治疗。 于8月22日行右侧股静脉置管术进行透析治疗 8月23日在超声引导下行肾穿刺活检术 8月24日患者肾穿术后无尿，体温38.4℃，给予头孢噻肟抗感染治疗，持续泵入呋塞米60mg利尿，减轻心脏负荷。 术后24小时复查彩超：右肾可见约8.3×7.0cm低无回声区，警惕肾周血肿，患者绝对卧床。 8月24日至9月5日体温波动在37.4~38.6℃之间，给予哌拉西林他唑巴坦继续抗感染治疗，9月8日患者彩超提示右下肢股总静脉导管壁上血栓形成，左小腿肌间静脉血栓形成，双下肢制动抬高15~30度。 相关知识 急性肾损伤是一组临床综合征， 是指突发(1-7d内)和持续(24h)的肾功能突然下降，定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl 1，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（100ml/24h）。 疾病分类 根据病变部位和病因不同，急性肾损伤可分为肾前性、肾性和肾后性三大类，各有不用的病因和发病机制 发病原因 肾前性因素导致的急性肾损伤 1. 血管内容量减少: 细胞外液丢失 (烧伤，腹泻，呕吐，利尿剂，消化道出血), 细胞外液滞留 (胰腺炎，烧伤，挤压综合征，创伤，肾病综合征，营养不良，肝功能衰竭)。 2. 心输出量减少: 心功能不全 (心肌梗死, 心律失常，缺血性心脏病，心肌病，瓣膜病，高血压，严重肺心病)。 3. 外周血管扩张: 药物(降压药), 脓毒症, 其他 (肾上腺皮质功能不全,高镁血症,高碳酸血症，低氧血症)。 4. 肾血管严重收缩: 脓毒症，药物 (NSAIDs, ?-阻滞剂), 肝肾综合征。 5. 肾动脉机械闭锁: 血栓, 其他 (栓塞, 创伤[如血管成形术])。 相关知识 肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤 1. 肾血管性疾病：血管炎，恶性高血压，硬皮病，TTP/ HUS，DIC，肾动脉机械闭塞（手术，栓子，血栓栓塞），肾静脉血栓形成。 2. 肾小球肾炎：感染后、膜增生性、急进性肾炎（特发性，系统性红斑狼疮，PAN，韦格纳氏综合征，MPA，肺出血肾炎综合征，过敏性紫癜，药物）。 3. 间质性肾炎：药物（青霉素，磺胺类，利福平，环丙沙星，苯茚二酮，西咪替丁，质子泵抑制剂[奥美拉唑，兰索拉唑]，硫唑嘌呤，苯妥英，卡托普利，噻嗪类，呋塞米，布美他尼，别嘌呤醇，非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂，5-氨基水杨酸），高钙血症。 4. 感染：脓毒症或全身抗炎反应综合征，特殊病因（军团菌，钩端螺旋体，立克次体，汉坦病毒，念珠菌，疟疾），特定器官受累（细菌性心内膜炎，内脏脓肿，肾盂肾炎）。 5. 浸润：结节病，淋巴瘤，白血病。 6. 结缔组织病 7. 肾小管坏死：肾缺血（长时间的肾前性），肾毒素（氨基糖甙类，造影剂，重金属，有机溶剂，其他抗菌素），色素毒素（肌红蛋白尿，血红蛋白尿），其它。 8. 肾小管内：结晶沉积（尿酸，草酸），甲氨喋呤，无环鸟苷，氨苯喋啶，磺胺类，茚地那韦，泰诺福韦移植排斥反应，蛋白沉积（轻链，肌红蛋白，血红蛋白）。 相关知识 尿道梗阻导致的急性肾损伤（肾后性） 1. 肾外：输尿管/盆腔，内在的阻塞（肿瘤，结石，血块，脓，真菌球型，乳头），外在阻塞（腹膜后和盆腔恶性肿瘤，肝纤维化，结扎术，腹主动脉瘤）。 2. 膀胱：前列腺增生/恶性肿瘤，结石，血块，肿瘤，神经性，药物。 3. 尿道：狭窄，包茎。 病理生理 肾前性急性肾损伤 由于肾前性因素使有效循环血容量减少，肾血流灌注不足引起肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，使血尿素氮升高、