医学PPT课件临床循证实践（70p）.ppt

临床循证实践 Using the Evidence in Clinical Practice How we use it 实践转变 以专家为基础 病理生理、基础研究证据推理 个人的观察 专家指南 以证据为基础 人体研究证据 当前最佳证据 循证指南 EBM 临床医学的科学化 遵循证据的临床医学 四. 循证实践的范畴 确定病因（危险因素与不良反应） 证据 B. 不良反应 I类抗心律失常药物（因卡尼 encainide、氟卡尼flecainide和莫雷西嗪moricizine）是否与增加病人死亡率有关？ 非甾体类抗炎药物发生消化道出血的风险究竟有多大？ 孕妇服用NSAIDs与流产是否有关？ 钙拮抗剂是否增加癌症发病率？ 长期使用?受体阻滞剂增加哮喘恶化的死亡率？ 疾病诊断 如何选择诊断试验？ 孤立性肺部结节如何选择诊断检查？（胸片、CT、PET、纤支镜、肺活检、痰细胞学、经胸针吸活检） 如何解释实验结果指标？ CEA、心肌灌注扫描异常 治疗 A.如何选择对病人有益无害的治疗手段？ 费用-效果是否值得？ 预后 A.如何估计病人可能产生的临床过程 B.可能产生的并发症。 C.有价值的不良预测指标 Prognostic Significance of Serum Creatinine and Uric Acid in Older Chinese Patients With Isolated Systolic Hypertension 2394 patients enrolled in Systolic Hypertension in China (Syst-China) Median follow-up was 3 years Results: serum creatinine, serum uric acid was also significantly and independently associated with excess mortality of cardiovascular disease and stroke in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. 循证实践的步骤 提出临床需要解决的问题（转化） 寻找回答这些问题的最佳证据 评价证据的真实性 了解临床和统计学估计的精确度 考虑病人的意愿，结合实际应用证据 后效评价 治疗循证 男性，35岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院， 查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼 吸音消失，语音传导障碍。 诊断：结核性胸膜炎 常规抗结核治疗：RFP+INH+SM+PZ 抽胸水减压 1. 提出临床问题 提出一个针对性强、关键又可以回答的问题十分重要 问题范围太宽: 结核性胸膜炎的最佳治疗是什么? 问题范围太窄: 强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效吗? 该病例的临床问题 特点: 年轻，38.5C?、大量胸水、伴 结核中毒症状。 问题: 为减少毒性反应和胸膜增厚， 是否该给予糖皮质激素？ 将临床问题转变成可以回答的形式 理想的临床治疗性问题包括4个要素 何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎） 干预措施（糖皮质激素） 对比因素:一般与安慰剂或其他治疗对照（此处与安慰剂对照） 与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发症等（结核中毒反应尽快消失,胸膜粘连等）。 转化为便于回答和检索的临床问题 TB胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短毒性症状？（发热T〕 减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？ 是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？ 是否增加结核复发率和病死率？ 2 寻找证据 了解证据水平分级 确定最佳证据资源 建议：文献检索从SR开始 多个RCT的SR比单个RCT能提供更好的证据 检索方法(1) 确定主题词（疾病＋药物＋treatment or / +结果〕，用恰当的主体词。 也可输入 “ RCT/ Metal-analysis” 按不同级别检索数据库，查找最佳证据 从Internet、 图书管获取文献 获取有关证据 检索 “ 医学空间”、“ 万方数据”、“ 中国期刊数据库” 治疗: 51篇，2篇涉及激素治疗，1篇为局部胸腔内注射使用。 “ pleural effusion”、tuberculosis OR tb” “ steroids OR corticosteroids OR prednision” MEDLINE: 45 减轻机体变态反应，炎症反应。 使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。 遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。 研究者