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病历质量评定标准 王有道 第一节 病历的重要性 病历是医疗活动信息的主要载体，是医疗、教育、科研的第一手资料。病历在评价医院医疗质量、技术水平、管理水平上起了重要作用。病历也是解决医疗事故争议的举证法律书证。 病历的重要性归结如下： 一、病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。 病历是医疗工作的全面记录，客观地反映了疾病的发生、发展、诊断、治疗及其转归的全过程： 第二节 住院病历质量评定标准 根据江苏省卫生厅最新版《病历书写规范》……比较全面、新颖、实用。 第三节 门诊病历质量评定标准 第三节 门诊病历质量评定标准 第三节 门诊病历质量评定标准 病历质量评定标准 谢谢！ * 病历质量评定标准 * * 病历质量评定标准 无锡市旅游商贸职业中学 * （一）反映不同疾病在人体的各不相同的转归： 例：1、感冒：头痛、鼻塞、流涕→咽喉疼痛、发热→ 痊愈。 2、急性阑尾炎：转移性右下腹痛→ 发热 手术、抗菌素→ 痊愈。 （二）反映同一疾病在不同个体身上的差异： 例：急性阑尾炎: ①单纯性：痛轻、无发热、不开刀、用药②化脓性：痛重、发热WBC+DC↑、手术痊愈③坏疽穿孔型：腹膜刺激症明显，必须手术切除阑尾+引流（不手术可中毒休克） （三）反映同一疾病在同一个体身上不同阶段的演变： 例：急性淋病性尿道炎→ 治疗不彻底抵抗力降低→ 慢性淋病性尿道炎→ 慢性淋病性前列腺炎等 二、病历是诊断、治疗疾病的依据：（特别是慢性病人） 医生看病，为病人打针、吃药；手术治疗靠什么？靠病历。因为病历忠实，全面地记录了疾病的发生、发展、诊治的过程。 例： （一）肾结石：①轻：仅疼痛+血尿；只要解痉止痛，利尿排石即可！②中：有轻度肾积水；也是非手术治疗为主，或ESWL术！ ③重：中、重度积水，感染、大量血尿时，才手术治疗。 （二）糖尿病：也然。 三、病历是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据： （一）评价医疗质量的依据： 一个医院、一个科室、一个医生其甲级病历不足90%，甚至丙级病历不断；常误诊，漏诊，延误诊治；医患纠纷不断，有严重医疗事故时，他决不是一个好医院、好科室、好医生！ （二）评价技术水平依据： 例如一个“三甲”医院的泌尿外科，现在诊治肿瘤、结石的手术仅停留在（20世纪）80年代时开放手术上，而不进行先进的CT、MRI诊断，内腔镜手术，也无肾移植病例。它怎么配的上“三甲”医院水平！ 三、病历是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据： （三）评价管理水平依据： 医院如果： 1、药品收入比例≥48%全院总收入时； 2、病房没有三级查房制度； 3、病人死亡7-8小时也不知道； 4、急诊抢救时医生找不到，病人延误治疗死亡。 这样的医院管理水平极差。 四、病历是科研、教育的基本素材： 许多医生搞科研，写论文其成果如何出来的呢？靠临床实践，靠许多病历的归纳总结，上升提练出来的。 例一：肾移植“成功”相关因素的研究：就需要进行数百人次手术的基础上总结提练出来。与组织配型有关；与供肾的热缺血时间有关；与供肾灌注好坏有关；与病人肾功能好坏有关；与手术时间长短有关；与手术后护理有关；与应用防排斥药物好坏有关等等！ 例二：一份好的教材：膀胱异物→膀胱结石→并发膛胱肿瘤→手术→痊愈或死亡！ 五、病历是医药统计的素材；是政府进行卫生防疫，制订方针政策的依据： 从许多许多病历中进行医药统计，可以得出某一地区、某一单位的发病情况：例如：各种肿瘤的发生率；各种疾病（高血压、糖尿病、冠心病）的发病率；车祸的发生率；各种传染病（伤寒、痢疾、霍乱、猩红热等）的发生率及流行情况。以及性病（非淋病性尿道炎、淋病、梅毒、艾滋病）的发生率及流行情况。 以上情况均可指导政府加强卫生防疫，进行必要的政策干预。 例： ①艾滋病：目前我国艾滋病人80多万；带菌者数百万，以云南、广西（吸毒）、河南为多（打工归家输血传染）。 ②“非典”：广东、北京为多。政府严格设控干预：（包括：人力物力、交通运输、国际救助等） 六、病历是