医学PPT课件慢性心力衰竭的诊断治疗新进展.ppt

慢性心力衰竭的诊断治疗新进展 一、概述 慢性心衰（CHF）是一种以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。 一、概述 心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 我国心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P0.05） 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 二、观念的转变 过去认为慢性心力衰竭（CHF）是不治之症，因为以往治疗心力衰竭的药物仅仅能够暂时改善症状，不能延长生存率。 神经内分泌激素和心肌重构之间的恶性循环才是心力衰竭患者不断进展的关键所在。 治疗措施已从短期、血液动力学/药理学的模式转变为更长期的修复性的策略，目的是有力地改变衰竭心脏的生物学特性。 二、观念的转变 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。 随着心衰发病机制和治疗理念的更新，拮抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心力衰竭的关键。 NYHA(纽约心脏病协会)心功能分级 Ⅰ级，日常活动无心衰症状； Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、 乏力）； Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。? 新指南分4个阶段 A阶段：有发生心衰的高危因素，但无结构 或功能异常，无心衰症状和体征； B阶段：有器质性心脏病，但无心衰症状； C阶段：有器质性心脏病，既往或目前有心 衰症状； D阶段：需要特殊干预治疗的难治性心衰； 心力衰竭各阶段和防治措施 一.阶段A “前心衰阶段”（Pre-Heart Failure） ? 包括心衰的高发危险人群（高血压病、冠心病、糖尿病 肥胖、代谢综合征等 ），无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 可以预防的，积极治疗原发病：如控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，有规律的运动，控制代谢综合征及多重危险因素。 可应用ACEI、ARB。 心力衰竭各阶段和防治措施 二．阶段B?“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure） 已有结构性心脏病（左室肥厚、瓣膜性心脏病、MI史等）。无心衰的症状和（或）体征。相当于NYHA心功能Ⅰ级。 积极治疗，关键是阻断或延缓心肌重构：包括A阶段的措施。ACEI/ARB、β受体阻滞剂用于LVEF低下的患者，冠脉血运重建术，瓣膜置换或修补术，ICD 可应用 。CRT的推荐尚无证据。不用地高辛、心肌营养药。负性肌力的CCB有害。 心力衰竭各阶段和防治措施 三．阶段C?? “临床心衰阶段” （Clinical Heart Failure） 已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；相当于 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级。 治疗包括阶段 A、B 的措施，常规应用利尿剂、ACEI /ARB 、β受体阻滞剂。可加用地高辛、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类可应用于某些患者。 CRT、ICD可应用合适病例。 心力衰竭各阶段和防治措施 四．阶段D?“难治性终末期心衰阶段” 有进行性结构性心脏病，积极的内科治疗后休息时仍有症状，需要特殊干预。 治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，特殊干预如：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药；如果肾功能不全可应用超滤法或血液透析。 心功能不全的程度判断及疗效评估 1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。 2．6分钟步行试验：安全、简便、易行，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。 6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰。6分钟步行距离＜300m, 提示预后不良。可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。 避免使用的药物 下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用： ①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂 ② 皮质激素。 ③Ⅰ类抗心律失常药物。 ④大多数CCB。 ⑤“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定。 选择治疗方式 第一步：应用利尿剂，最早。 第二步：尽早加用ACEI或β受体阻滞剂 ，早用早受益。孰先孰后，并无差异，个体化选择。 第三步： 联合应用ACEI或β受体阻滞剂 ，经典常规，尽早联合，均无须等达最大量。 第四步：加地高辛或