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院感知识培训 张丽 展辉医院院感科 医院感染案例 一、1998年6月，深圳市妇女儿童医院发生了一起全国罕见的：“非结核龟型分枝杆菌”感染事件。该院将本应直接使用的一种消毒液，错误地加以稀释后使用，消毒液因此完全失去消毒作用，造成167名患者在手术时受到感染。 二、2010年9月4日，日本帝京大学医学部附属医院有46名患者在该院住院期间感染了对多数抗生素有耐药性的不动杆菌，至少9名患者的死亡是感染病菌所致。 三、1993年9月，南宁市某医院产婴室发生一起新生儿败血症暴发，患儿临床症状以发热为主，伴有皮肤炎症，共发病11例，其中4例死亡，7名患儿血培养检出金黄色葡萄球菌，产婴室环境、医疗用品及周围人群均可检出金葡菌。 四、广东深圳某家妇儿医院1998年4月22日-7月14日发生手术切口分枝杆菌感染166例，切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型），使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌，1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染 五、2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术，结果10名患者出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除，12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现（绿脓杆菌感染），经调查该起恶性医疗损害事件是由于宿州市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反