医学PPT课件慢性肾衰的一体化治疗.ppt

慢性肾衰的一体化治疗（Integrated Therapy On CRF） 问题的提出 ◆慢性肾衰（CRF）是严重危害健康和生命的常见病。 ◆治疗费用十分昂贵（美国：每年70亿） ◆因此，受许多国家的重视 ◆有学者提出了CRF三级预防的慨念 ◆近年来又提出“一体化治疗” 三级预防 ■一级预防（Primary Prevention):对已有的肾脏疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效的治疗，防止CRF的发生 ■二级预防（Secondary Prevention):对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生 ■三级预防（Tertiary Prevention):对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生 一体化治疗 ●尽早发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 ★CRF是由多病因引起，早期发现（普查？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨、繁杂。 ★一旦发现，及时转诊，专科治疗 ★避免或去除加重肾损害的因素：高（低）血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘状态、高钙、高蛋白饮食等。 一体化治疗 ●尽早发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗 干预治疗延缓CRF发生和进展 ▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药 原有肾脏病的治疗 ◆及时诊断和治疗CRF的原发病是关键 ◆有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能可望有一定程度的好转，少数可恢复到代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化 ◆如：镇痛药肾病（停药）、狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压 干预治疗延缓CRF发生和进展 ▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药 饮食 ■延缓CRF的机制 →降低肾小球高滤过、肾单位高代谢 →减轻蛋白尿 →减轻甲旁亢 →直接或间接调节某些激素、生长因子、细胞因子和某些血管活性物质作用 蛋白尿肾毒性 ※小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导致肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、趋化因子等），导致肾小球和肾小管损伤 ※刺激肾内生长因子（如TGF-β）分泌，引起小球系膜细胞增殖，细胞外基质（ECM）增多，致肾小球硬化，间质纤维化 ※（MCP-1、骨调素等表达上调）→单核细胞浸润，间质炎症。 饮食 ■主要措施 ※适当的蛋白摄入量（0.6~0.8g/kg?d)：当血Cr176.8~221.0μmol/L时应开始，如有可能，应加用EAA或α-KA。 ※适当的蛋白比例：足够的优质蛋白（主要是动物蛋白质），50~60% ※植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用 饮食 ■主要措施 ※各种营养素摄入的综合平衡：热卡、维生素、微量元素、L-肉碱、不饱和脂肪酸等 ※改善营养代谢的体内环境：纠酸、纠内分泌失调 干预治疗延缓CRF发生和进展 ▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药 控制血压 ◆目标：MDRD（改变肾脏病饮食协作组） →尿蛋白≥1克/日时，平均动脉(MAP) 应控制在92mmHg以下 →尿蛋白1克/日时，MAP应控制在97 mmHg以下 →其中收缩压及脉压降低更重要 降压治疗 如何选药？ →要能有效降压 →常需多种降压药联合 →尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢 →能最有效地保护肾脏 降压治疗—药物选择 ■ACEI 作用机理： →有效降低肾小球内压 →改善肾小球滤过膜选择通透性，减少尿蛋白排出 →减少肾小球内ECM蓄积，延缓肾损害进展 降压治疗—药物选择 ■ARA 优点：⑴无刺激咳嗽副作用 ⑵疗效不受ACE基因多态性影响 ⑶不受ACE逃逸的影响 降压治疗—药物选择 ■钙拮抗剂（CCB）：分三类 Bezothiazepine(苯烷氨类)：Verapamil Diphenylalkylamin(苯噻氮卓类):Diltiazem Dihydropyridine(双氢吡啶类）Nicadipine, lacidipine,Amlodipin