老年慢性心衰进展会PPT.pptx

;心衰是心脏病最后的大战场;生物学标志物 血浆利钠肽 BNP或NT—proBNP (I类，A级) BNP35ng/L，NT-proBNP125 ng/L不支持慢性心衰 心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白 cTn (I类，A级) 其他生物学标志物： 可溶性ST2 (IL-1受体家族成员）(Ⅱa类，B级)；与NT—proBNP 等同地位。是一种心肌蛋白，有阻断IL-33的抗心肌肥大和抗心肌纤维化的作用,大量sST2生成使心肌缺乏足够的IL-33的保护，从而加速心肌重构和心室功能障碍，最终导致死亡风险增高。 半乳糖凝集素-3 (Ⅱb类，B级)；与心脏纤维化及心脏重构直接相关。含量升高会显著增加患者进展为心衰的风险。; A期：患者有发生心衰的高危因素；无心血管疾病的客观依据 B期：患者有结构性心脏病；客观检查有轻度心血管疾病 C期：患者有器质性心脏病，且过去或目前有心衰症状；有中度心血管疾病的客观依据 D期：为终末期患者，需要如机械辅助循环、持续静脉滴注正性肌力药物、心脏移植或临终关怀等特殊治疗；有严重心血管疾病的表现;心力衰竭的分期;利尿剂 减轻负荷 缓解症状 ;;1．适应证： 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受 (I类，A级)。 阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰 (Ⅱ类，A级)。 2．禁忌证： 曾发生致命性不良反应如喉头水肿 严重肾功能衰竭 妊娠妇女 慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐265.2 mmol／L 血钾5．5 mmoL／L 伴症状性低血压 (收缩压90 mmHg) 左心室流出道梗阻 (如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病); 适应证 基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。 用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(Ⅱb类，A级)。 坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率;螺内酯和依普利酮（新型选择性醛固酮受体阻滞剂） NYHA Ⅱ～Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益 可能与β受体阻滞剂一样，降低心衰患者心脏性猝死率 适应症： LVEF≤35％、NYHAⅡ～IV级的患者； 已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级) AMI后、LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级);药物;有益的“生物学效应” 应用3个月，改善心功能，提高LVEF 4～12个月，延缓或逆转心肌重构 独特之处：显著降低猝死率4l％一44％ 适应证 NYHAⅡ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除 非有禁忌证或不能耐受。 NYHA Ⅳa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。 禁忌症 二度及以上房室传导阻滞 活动性哮喘 反应性呼吸道疾病患者;伊伐布雷定 选择性特异性心脏窦房结起搏电流(If)的抑制剂，减慢心率 心衰主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降18％ 左心室功能和生活质量显著改善;适应证： 不能耐受β-受体阻滞剂、心率70次／min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb类，C级)。 使用ACEl或ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次／min，并持续有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级) (Ⅱa类，B级) ;地高辛 对心衰患者总病死率的影响为中性 1.适应证： 慢性HF—REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、MRA，LVEF≤45％，仍持续有症状的患者 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(Ⅱa类，B级)。 2．应用方法： 用维持量0.125～0.25 mg／d，老年或肾功能受损者剂量减半。 控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375～0.50 mg／d;心衰用药总结;★神经内分泌抑制剂的联合应用;3．ACEI与ARB联用：现有临床试验的结论不一致，但更倾向于不用。 不良反应增加（如低血压、高钾血症、肾功损害） AMI后并发心衰的患者亦不宜合用。 尤其禁忌将ACEI、ARB和MRA三者合用。;有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物;5．肾素抑制剂阿利吉仑：临床试验显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑后心血管病死率及心衰住院率无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险 6．他汀类药物：目前不推荐此类药用于治疗心衰。 7．钙通道阻滞剂：应避免使用CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类 8．抗凝和抗血小板药物：慢性心衰患者血栓栓塞事件发生率较低，每年1％～3％，