肺栓塞的抗凝治疗PPT.pptVIP

* 肺栓塞的抗凝治疗 抗凝是PTE的基本治疗方法 抗凝治疗有40多年的历史 抗凝效果% 治疗 非治疗 复发 2 52 病死率 0 26 Barritt D,Jordan S.Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism:a controlled trial. Lancet.1960;1:1309-1312 抗凝是PTE的基本治疗方法 抗凝：适应症宽，安全，有效 对于诊断明确的非大面积ＰＥ，急性期使用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ治疗（证据级别１Ａ）； 不推荐使用全身性溶栓药物治疗ＰＥ（证据级别１Ａ） Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004,126(3 Suppl):401S-428S. 抗凝是PTE的基本治疗方法 溶栓：严格的适应症，无溶栓禁忌 血流动力学变化的大块肺栓塞 大块肺栓塞的概念 SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min 排除其它致血压下降原因 肺栓塞各种情况的相应治疗 血流动力学 治疗 非大块肺栓塞 （右心功能正常） 稳定 抗凝 次大块肺栓塞 （右心功能不全） 稳定 争议？ 大块肺栓塞 不稳定 溶栓 抗凝禁忌症 活动性出血， 凝血机制障碍，严重的未控制的高血压 严重肝肾功能不全及近期手术史 如确诊大多数相对禁忌症 有效的抗凝药物 普通肝素SUH 低分子肝素LMWH VK拮抗剂-华法林 新型抗凝药 抗血小板药物不能满足的PTE的抗凝要求 抗凝治疗须注意的问题 早期：一旦高度怀疑ＰＥ，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。 足量：有效抗凝，UFH 按APTT调节；LMWH按公斤体重给药 足疗程：连用至少5天,即使INR2.0 UFH作用机制 UFH抗凝 治疗窗窄，必须监测保证有效性和安全性 有效的监测手段：APTT1.5-2.5倍 达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7 IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)。 针对肝素抵抗的病人〉40 000单位/日 体重调节肝素量表法(weight-based heparin dosing nomogram) APTT(秒) 剂 量 负荷量 80U/kg静脉注射,继以18U/kg/h 35(对照值的1.2倍) 80U/kg静脉注射,再增加输注速度4U/kg/h 35-45(1.2-1.5倍) 40U/kg静脉注射,再增加输注速度2U/kg/h 46-70(1.5-2.3倍) 速度不变 71-90(2.3-3.0倍) 降低输注速度2U/kg/h 90(对照3倍) 暂停输注1h,再降低输注速度3U/kg/h Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med. 1996;156:1645–1649. UFH抗凝 间断静脉给肝素增加出血危险 间断皮下注射肝素起始量要足，仍注意监测APTT，起始5000U IV，17500U SC BID UFH的副作用-出血 发生率3%，影响因素： 1，抗凝强度 2，自身基础状况 抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊。 UFH的副作用-ＨＩＴ ＨＩＴ-肝素诱导的血小板减少症 肝素相关性血小板减少症是很严重的。如果不被认识或适当处理，激发血栓形成，可能是致命的 一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血酶抑制剂水蛭素替代。 UFH的副作用-ＨＩＴ 预防:高危人群加强血小板的监测： 1，应用肝素前，肝素后3-5天动态观察