医学课件北京市基本医疗保险临床病历审核问题汇总.ppt

一、药品方面 　一、药品方面 医疗保险不予支付的情况： 1.医保目录外药品即自费药品 10mg胸腺五肽注射剂、3000ml氯化钠溶液等目录外药品。 各种未进行申报和批准报销的院内自制剂。 2.超医保目录适应症用药 多烯磷脂酰胆碱（易善复）：严重肝病 （晚期肝硬化、重型肝炎、肝癌等） 注意：非严重肝病用药医保基金不予支付。 事件：脂肪肝、药物性肝损害 重组人白细胞介素：恶性肿瘤患者使用。 注意：疑似肿瘤或超疗程应用要个人负担。 其他药品问题 住院期间需用住院中心药房没有的药物 时，不得发生门诊取药，可写临时购药申 请单、药库购药证明；或者提前联系转 院。 二、 诊疗问题－基本原则 “北京市统一医疗服务收费标准及相关文件”有的、且医保有规定纳入支付范围的项目，可以记帐。 “北京市统一医疗服务收费标准及相关文件”没有的项目，必须要有物价的批件，才可以收费。 向市医保管理部门报批申请纳入医保支付范围，等待正式批文。 二、诊疗项目方面 1.改变物价计费单位 “负压吸引”收费标准为6元/日，但个别定点医疗机构违反物价规定，按次收费，住院33天共收152次（即多收6×(152-33)=714元）。 搭桥术中使用的钛夹不按实际个数收费，需按整包装计费。 2.违反物价收费规定 北京市医疗保险事务管理中心《关于下发北京市基本医疗保险诊疗项目库修改及增补内容（七）﹥的通知》（京医保发[2004]45号）明确规定：超薄细胞检测（TCT）:150元/人次， 限二级以上（含）医疗机构妇科使用。但个别定点医疗机构对男性患者检测后向医保申报。 “抗群体抗体”限肾移植术前使用，个别定点医疗机构对肾移植术后的病人进行此项化验并申报。 3.挂靠收费 个别定点医疗机构对“尿液”、“腹水”行病理检验，按活体组织病理诊断收费。经研究，“尿液”、 　“腹水”不属于活体组织，因此不能按活体组织病 　理诊断收费。 个别定点医疗机构行超声引导下胸腔穿刺，按超 　声引导下手术（60分钟内　150元/人次）＋胸腔 　闭式引流术（156元/例）收费，而物价规定胸腔 　穿刺不属于手术项目，应按超声引导下穿刺、定 　位收费。 4.多收费 　北京市医疗保险事务管理中心《关于下发北 　　京市基本医疗保险有关问题的解答（八）﹥的 　　通知》（京医保发[2005]53号）明确规定：血液 　　透析收费包含血液透析整个过程中发生的全部 　　医疗费用，定点医疗机构如使用低分子肝素等 　　替代肝素的药品，不能单独收取费用。但个别 　　定点医疗机构仍违反规定对肝素另收费。 5.缺少记录、医嘱与清单不符 定点医疗机构仍然存在缺少报告和医嘱与清单不符的情况，特别是理疗科治疗项目没有记录情况较为普遍。 干化学血糖快速测定记录次数少于收费次数。 放疗记录缺失。 放疗费用不按实际发生记费，将出院后的门诊放疗记到住院费用中。 收取心电监护费用无心电监护记录。 大换药收费与医嘱不符，多收2次。 三、手术费 1.重复收费 人工髋关节置换术，已收取手术费用1186元，同时又收取髋关节松解术749×30%。 经椎弓根脊柱内固定术按例（406元/例）收费后，同时按所用螺钉数每个加收30%（如所用6个螺钉，共收手术费406+406×6×30%=1136.8元）。 术前已明确诊断 “子宫肌瘤”，在收取“子宫全切术”费用733元，同时又收取“开腹探查术”437×30%=131.1 元。 2.违反物价规定 多功能监护和多导联心电图的电极费、呼吸机和透析的管路费都不能够单独加收。 导管科目前只有标测电极、管状窦电极、 RFCA大头电极可以收费。 根据物价规定，在行冠状动脉搭桥手术时对自身血管进行取材，“自身血管取材术”是按例收费(499元/例)，而个别定点医疗机构按所取血管的数量（即根数）进行收费，不符合物价规定，医疗保险基金不予支付。 物价规定“冠状动脉球囊扩张＋支架植入”按1500元/人次收费，但个别定点医疗机构按植入支架个数收费，即一次植入3个支架，按1500元×3收费。 四、医用材料费问题 诊疗项目“留置针穿刺”包含留置针专用贴膜，部分医疗机构重复收取贴膜费用 医疗机构行腹腔置管引流术，由于物价没有收费标准，因此所需的相关一次性材料也不能向医疗保险申报，如：腹腔（胸腔）置管引流收取中心静脉导管费用医保不予支付。 各种穿刺术若一次不成功，用了多套材料，最终只能收取一次穿刺材料费。 　大型材料费自费部分要有签字 　重复收费 　违反物价规定 大于或等于500元的一次性材料费。如：ＰＴＣＡ中支架、导管、吻合器等。 人工器官