医学课件妊娠期严重肝病的识别和处理.ppt

妊娠期严重肝病的识别和处理 妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性 早孕反应 妊娠期肝功能的变化 肝脏不易触诊 妊娠并发症影响 孕妇易感性 产科急症处理多 · · · · · · 医生的敏感性 重度子痫前期 胎儿突然死亡 极度乏力、精神软弱 纳呆、稀便 术后大量腹水、少尿 对答不切题 · · · · · · 妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 妊娠剧吐 子痫前期肝功能损害 急性病毒性肝炎 ＊重症肝炎 肝硬化 药物性肝损害 妊娠期严重肝病 主要病种：①重症病毒性肝炎 ②急性脂肪肝（AFLP） ③肝硬化 一、妊娠合并重症肝炎 妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症肝炎，重症肝炎病死率可高达70％ 妊娠合并肝炎的诊断 1、流行病学史 2、临床表现：消化道症状 病毒样感染症状 黄染、搔痒 肝大、肝痛 3、实验室检查 转氨酶升高 白蛋白降低 血胆红素升高 尿胆红素（＋） 肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 妊娠合并重症肝炎的诊断 严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠 黄疽迅速加深，血清胆红素≥171umol／L(10mg／dl)或每日升高17umol／L(1mg／dl) 肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水 妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1．5倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡 肝性脑病临床表现 意识障碍、行为异常和昏迷 1期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常 2期(昏迷前期)：意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤（＋），可引出病理反射 3期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主；扑翼样震颤（＋） 4期（昏迷期）：神志完全丧失 妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1．5倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡 肝肾综合征诊断依据 严重肝病并发少尿、无尿 肌酐清除率40ml/分钟，血中肌酐、尿素氮明显升高 无原发性肾病 利尿后肾功能无明显改善 无明显肾小管和输尿管受损征象 妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1．5倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡 妊娠合并重症肝炎的诊断 血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结 构破坏 感染：约80％发生感染，且不易控制 广泛出血 水电介质和酸碱代谢紊乱 二、妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/7000～1/15000之间 AFLP的诊断 1、临床表现 多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期 发病时间多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周 主要症状：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、烦渴、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速 升高，短期内出现多脏器功能衰竭和DIC 胎儿窘迫、胎儿死亡 AFLP的诊断 2、实验室检查特点 白细胞升高:＞15×109／L，可达30×109／L 持续严重低血糖:正常值的1／2～1／3 DIC指标异常 血清胆红素升高(直接胆红素为主) 尿胆红素常为阴性 酶胆分离 血尿酸较早即升高 AFLP的诊断 3、其它辅助检查 B超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状， 强弱不均 CT：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝 内多余脂肪 病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死 三、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别 妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 1、共同表现 ①病情危重，进展快 ②严重的消化道症状 ③肝功能严重受损 胆酶分离 白／球蛋白倒置 DIC指标异常 ④不同程度的肝性脑病和肝肾综合征 妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 2、鉴别点 ①AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期 ②重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著 ③AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显 ④AFLP常常尿胆红素阴性 ⑤AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早 ⑥AFLP大都并发重度子痫前期 ⑦肝炎病毒学指标不一样 ⑧CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断 四、