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医学课件尿石症
南昌大学抚州医学分院外科教研室朱新文 上尿路结石与常见急腹症的鉴别 1肾或输尿管结石突然发病,反复发作可有尿中排石史腰或下腹部陈发性绞痛,向外阴部放射肾区叩击痛、下腹压痛,无腹部肌卫反应尿中有红细胞,X线平片及尿路造影可见阳性结石影 . 2胆石症或胆道感染发病急,多有类似发作史,进油腻食物后发作或加重右上腹部及剑突下持续性疼痛,阵发性发作,向右肩部放散莫非氏征阳性,有时可扪及肿大的胆囊白细胞计数升高,B超可见胆囊内结石 . 3急性阑尾炎转移性右下腹疼痛右下腹部持续性疼痛,逐渐加重右下腹阑尾点压痛,反跳痛,腹肌紧张体温轻度升高,白细胞计数升高 4胃十二指肠溃疡急性穿孔突然发病,过去有溃疡病史开始在上腹部,很快波及全腹持续性刀割样疼上腹部板样强直,全腹压痛,反跳痛,肝浊音界消失。X线腹部透视可见隔下游离气体 . 5急性胰腺炎突然发生,常在暴饮暴食之后,可有胆道疾病史上腹偏左,可向全腹漫延持续性剧痛,向腰背部放散上腹压痛,可有腹肌紧张血尿淀粉酶值升高,白细胞总数增高 病 例 1 女性,36岁,反复右腰痛伴镜下血尿2年。KUB及1VP示右肾多发结石,左输尿管上段结石,直径1.2cm,双肾积水,双肾功能良好。首先考虑作哪种治疗 A 左输尿管体外碎石术 B 右肾盂切开取石术 C 右肾实质切开取石术 D 右肾造瘘术 E 左输尿管切开取石术 病 例 2 体内碎石 超声碎石 探头接触结石 震动碎石 吸出碎屑 弹道碎石 探头接触结石 锤击碎石 结石破碎 冲击波碎石 探头离结石1mm 电火花或激光 致空穴效应 冲击波致 结石破碎 空穴震荡产生冲击波 等离子体冲击波碎石 探头接触 或离结石<1mm 激光能致等 离子体形成 结石破碎 钬激光 探头接触结石 激光能的热钻效应 结石粉碎 4、开放手术治疗: 输尿管切开取石术; 肾盂切开取石术; 肾窦内肾盂切开取石术; 肾实质切开取石术; 肾部分切除术:肾一极结石; 肾切除术:肾失功、积脓,对侧肾功能良好,可切除病肾。 双侧上尿路结石的手术治疗原则 1、双侧输尿管及肾结石: 总肾功能尚可时,先处理梗阻严重侧。 条件许可,同时处理。 2、一侧输尿管结石、对侧肾结石:先处理输尿管结石。3 双侧肾结石:先处理易取出的一侧,待功能恢复后再处理对侧肾结石。若肾功能极差,先行经皮肾穿刺造瘘引流。 2、 较小的结石,在肾盂或输尿管内移动和刺激,引起平滑肌痉挛而出现绞痛,临床称之为肾绞痛。这种绞痛常突然发生,疼痛剧烈,如刀割样,沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐,严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作,或可因某个动作疼痛突然终止或缓解,遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石,尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后,有的患者可从尿内排出小的结石,对诊断有重要意义。 (二)血尿:由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜,常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿,血尿的严重程度与损伤程度有关。 (三)脓尿:肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞,临床可出现高热、腰痛,有的病人被诊断为肾盂肾炎,作尿路X线检查时才发现结石。 (四)其它:结石梗阻可引起肾积水,检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时,常发生肾功能不全,甚至无尿,有的病人尚可出现胃肠道症状,贫血等等。 二、 诊断 (一)病史和体检:病史中多有典型的肾绞痛和血尿,或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛,并发感染、积水时叩击痛更为明显,肾积水较重者可触及肿大的肾脏,输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。 (二)化验检查:尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶,尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性;磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞,尿细菌学培养常为阳性,计数大于10万/ml以上,并发急性感染及感染较重时,血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人,应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等,以进一步明确结石的病因。 (三)X线检查:X线
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