医学课件惡性肋膜積水.ppt

惡性肋膜積水 中山醫學大學附設醫院 腫瘤內科、胸腔內科 吳銘芳醫師 學習目標 確認惡性肋膜積水的原因 描述診斷的步驟 列出處理方式的選擇 描述適當治療的策略 惡性肋膜積水 惡性肋膜積水 概觀 診斷 處理 結論 問題的範疇 百分之五十以上新診斷的肋膜積水是惡性肋膜積水 百分之五十的癌症病人於病程中，終將產生惡性肋膜積水 在美國，每年約有100,000例惡性肋膜積水的新病例 成因 乳癌和肺癌 50%-65% 淋巴瘤、婦癌、腸胃道腫瘤 25% 原發部位不明 7%-15% 圖一、 與肋膜腔液的形成和吸收有關的各種壓力因素．肋膜腔液在進出之間是一種維持在平衡狀態的壓力階變化 診斷 症狀：氣促，乾咳 ，肋膜痛，胸緊，運動耐受量受限制和疲倦 檢查：呼吸音減低，叩診呈鈍音 胸部Ｘ光正面像，側面像和側躺像 胸部電腦斷層掃描或超音波檢查--於侷限性積水 良性或惡性肋膜積水 Heffner meta-analysis： 胸水乳酸去氫酶 血清值上限 0.45倍 胸水膽固醇 45 mg/dL 胸水蛋白質 2.9 g/dL 不需同時比較血液的生化值 使用利尿劑會增加胸水乳酸去氫酶和蛋白質值． 於此情況，胸水膽固醇 55 mg/dL和白蛋白值差異 1.2 g/dL 有助於診斷是滲出性積水． 惡性肋膜積水的平均白血球數目約為3,000，且多為單核球． 紅血球數目10,000而不是因抽水的外傷所導致，常暗示著是惡性肋膜積水． 惡性肋膜積水-細胞學 至少需要250mL的胸水才有足夠的細胞做分析 初次胸水檢體有54%至63%的陽性率，二次有72%，三次達77% 加上肋膜生檢僅提高7%的診斷率，卻增加了氣胸的危險性 合併細胞學和肋膜生檢，73%至90%的病例可達到確定診斷 於白血病或淋巴瘤，胸水細胞的流速細胞計數法會比細胞學於診斷上更有助益 預後 生命預期4到12個月 一個月的死亡率達54%，6個月為84% 因惡性肋膜積水為最初表徵而診斷為癌症的病人，平均存活期約為10個月 Karnofsky行為狀態的分數高低可預測存活期長短 乳癌合併惡性肋膜積水預後比卵巢癌好；肺癌，胃癌合併惡性肋膜積水的存活期較短． 有研究指出Karnofsky行為狀態的分數高低可預測存活期好壞，而胸水的PH值、葡萄糖值、年齡、肋膜疾病的範圍程度則否． 另有研究指出胸水PH值 (≤7.28)，存活期約1~3個月． 處理的選擇 單獨肋膜腔液穿放術 胸管胸廓造口術 小口徑胸導管 皮下肋膜腔通路 肋膜腔內導管 胸腔鏡術 肋膜-腹膜腔分流術 肋膜沾黏術 肋膜腔液穿放術 (Thoracocentesis) 診斷和治療 暫時性解除症狀 許多禁忌症 危險性： 1.氣胸 2.再次擴張肺水腫 (尤其是單次放水超過1500毫升時) 在生命期很短暫或無法承受其他治療方法的病人可考慮施行 胸管胸廓造口術和肋膜沾黏(Tube Thoracostomy and Pleurodesis) 對於再發生的積水，治療效果比重複做胸水穿放術徹底 胸管引流12-24小時或直到每天引流量250毫升 當水乾時施用硬化劑 Talc, bleomycin, doxycycline 是否夾住胸管仍有爭議 翻身或不翻身 失敗率10%-40% 最廣為使用且合乎成本效益的方法 硬化劑 小口徑胸導管Small-Bore Catheters (8-14F) 豬尾巴導管通常在影像儀器指引下置入 平均留置時間5-6天 可能需要經常沖洗來維持通暢或使用streptokinase來打破侷限性積水隔間 成功率60%-90% 隨機試驗研究証明使用小口徑胸導管和傳統胸管，肋膜沾黏的成功率相當。 併發症: 感染及氣胸 胸腔鏡術的好處 直接看到肺的再擴張 辩認分房的區域並引流 使用乾Talc, 胸管置放 確認Talc的平均分佈 比胸管胸廓造口術住院時間短 診斷率90%, 肋膜沾黏成功率90% 肋膜-腹膜腔分流術 將積液由肋膜腔引流到腹膜腔 皮下幫浦室 每天手工壓幫浦400次，一次一毫升 需有高度意願．有腹水或易疲累者不適合 適用於被嚴重包捆住的肺，可儘可能張開 併發症: 分流管阻塞、感染及腫瘤散播到腹膜腔 肋膜-腹膜腔分流術 肋膜腔內導管 (Intrapleural Catheters) 居家引流 在局部麻醉下放置 每2-3天引流一次 平均4-6週會自發性肋膜沾黏 比較肋膜腔內導管與肋膜沾黏術 皮下肋膜腔通路(Subcutaneous Access Ports) 近似於化學治療人工血管座 置於皮下，連接到於肋膜腔溝的開窗式導管 需引流時，可經由皮下插針引流達成 無氣胸或血胸的危險 併發症: 管路扭結、阻塞以及