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循证医学Evidence-based medicine; Question ？？;临床中常见问题和矛盾; “反 应 停” 灾 难 20世纪50年代，科学家推出一种新药，能在妊娠期控制精神紧张，防止孕妇恶心，并且有安眠作用。药名“反应停”（沙利度胺），1957年首次德国被用处方。反应停风靡欧洲、非洲、澳大利亚和拉丁美洲，作为一种“没有任何副作用的抗妊娠反应药物”，成为“孕妇的理想选择”。  但是在进入美国时，梅里尔公司获得“反应停”的经销权，于1960年向FDA提出上市销售的申请。当时刚到FDA任职的弗兰西斯?凯尔西负责审批该项申请。 　　;反应停;反应停销售量与短肢畸形数的关系;反应停销售量（占销售总量的比例）;分组;;Definition of EBM David Sackett(2000，Canada)： EBM is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values 。 王吉耀（1996，上海医大）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。 ;循证医学的提出与发展;EBM产生的背景;二、人类疾病谱发生变化 威胁人类健康的一些重要疾病已由单因素疾病逐渐转变为多因素疾病。 许多传染性疾病得到控制，在人类疾病死亡谱上由过去以传染性疾病占首位，现已经转变为肿瘤、脑血管疾病、糖尿病等多因素疾病为主要致死性疾病。多因素疾病的诊断治疗比单因素疾病要复杂得多。 这类疾病的控制往往要依靠临床试验的宏观证据来解决。 ;三、临床科研方法学兴起 20世纪80年代以来，欧美发达国家的临床医生越来越注重临床科研方法学问题。 随机对照试验 (Randomized controlled trial，RCT) 开始得到临床医生的广泛认 可，并开展了大量单中心及多中心RCT临床试验。;四、临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求 医疗费用的增长，使各国政府不得不努力寻求更合理、更有效的医疗服务。同时，医疗保险业的兴起，也强烈要求医院为患者提供有效的价廉的诊断治疗措施。 五、制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 近二三十年来，世界各国很多大的财团投资于制药业，使临床新药越来越多，特别是对同一类药、同一种作用机制的药物，临床医生在选择时感到困惑。根据药理学理论推理回答不了这个问题，只能依靠临床试验来解决。（药商的作用） ;;1．心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低急性心肌梗塞AMI（Acute Myocardial Infarction) 病人室性心律失常的发生率。 1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4．5％和1．2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。 ; 2．阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival---第二项心肌梗死存活国际研究）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％~80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。 ;3．胺碘酮对恶性心律失常的预防作用 对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30％，并使总病死率下降13％，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。; 4．高血压最佳治疗方案——HOT-PLendil随机试验 HOT, Hypertension Optimal Treatment 该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。 ;;;;学习循证医学的意义