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从新《指南》看 高血压的社区管理 温州医学院附属慈溪医院 心内科 岑镇波 新《指南》高血压防治新论点 提出全人群防治理念—防治前移 以社区为基础的高血压防治模式—防治下移 循证医学证据 心血管疾病社区综合干预(九五攻关项目） 全国高血压社区规范化管理（卫生部项目） CHIEF研究（十一五支撑项目） 高血压前期综合干预研究 我国高血压防治对策 高血压防治纳入当地医疗卫生服务政策中 高血压需要终身管理，基层是防治第一线 建立电子化管理网络，提高管理水平 建立考核制度 中国高血压防治指南2010 我国高血压防治策略 全人群策略——健康教育、健康促进 高血压易患人群策略——危险因素干预 高血压患者管理——早诊早治、规范管理、监测 中国高血压防治指南2010 高血压社区管理的目的和目标 提高“三率”----近期目标 降低“三率”----中期目标 提高健康水平---最终目标 降低医疗费用---最终目标 高血压的社区管理实施步骤 一般分为5个步骤： 确定管理的目标人群 设定管理目标（包括近、中、远期目标） 制定切实可行的管理计划和实施方案 长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量控制） 阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差） 最终达到管理目标 高血压社区管理团队建设 专家咨询组 社区医生 三级医院 专业防治机构 患者 公共卫生协理员 健康/疾病管理责任师 社区医