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发热的鉴别诊断思考PPT医学课件
* * 发热的诊治思考 患者:女性,42岁 主诉:发热伴颈部淋巴结肿大2月余 体温多高达39.4度,无寒战,无其他症状 左颈前2个肿大淋巴结,质韧,不固定,轻度压痛 其他系统查体无特殊 病例与思考 外院应用多种抗感染药物无效 既往史、个人史无特殊 血WBC1.35万/uL,N79%,余未见明显异常 肝功ALT 76U/L,AST 70U/L,余肝功肾功无异常 PCT: 正常 胸片无异常 病例与思考 如何考虑可能的诊断? 病例与思考 感染性发热 什么部位的感染? 什么病原菌感染? 注意目前相对少见的感染 非感染性发热 发热的原因 感染性发热 什么部位的感染?特别注意 感染性心内膜炎:心脏杂音、血培养、超声检查 肝脏系统:肝区肿痛/叩痛、血培养 胆道系统 盆腔系统 皮肤软组织/口腔隐匿感染灶:可能的感染源 隐匿结核病灶 发热的原因 感染性发热 什么病原菌感染? 病毒、细菌(结核菌/NTM)、真菌、非典型病原体、寄生虫、立克次体、钩端螺旋体 注意目前相对少见的感染 伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、流行性出血热、钩体病。 不同类型的立克次体可引起斑疹伤寒、Q热,恙虫病等疾病; 发热的原因 非感染性发热: 血液系统疾病() 肿瘤性疾病 风湿免疫性疾病() 变态反应 内分泌与代谢疾病 栓塞性疾病 颅内疾病 发热的原因 非感染性发热: 血液系统疾病 淋巴瘤、白血病、恶组、嗜血细胞综合征 肿瘤性疾病 风湿免疫性疾病 成人still病 坏死性淋巴结炎 发热的原因 常规问诊的基础上,有目的、带思考的问诊: 特别注意问诊以下内容: 接触史、近期有无外出史; 蚊虫叮咬史、皮肤破溃或疖痈史、牙龈肿痛史; 是否有皮疹、关节肿痛; 风湿免疫疾病的常见症状问诊 反复询问:医生、病人均可能遗漏 发热的问诊与思路 例如:反复寒战、高热——菌血症?——什么部位?——询问、寻找定位线索 牙龈肿痛、皮肤疖/破溃 心脏杂音 腹部症状 泌尿系症状 发热的问诊与思路 有目的、带思考的查体 查体特别注意: 皮肤改变(皮疹;破溃)、关节、淋巴结,肝脾 细节处发现线索 发热的查体与思路 血细胞手工分类计数(注意有无异型淋巴细胞、原始或幼稚细胞等)、复查尿常规(注意有无血尿、蛋白尿等)、便常规(注意查寄生虫卵); 病原学检查方面:痰病原学(结核、细菌、真菌的涂片与培养,病毒、结核杆菌、肺孢子菌、支原体、衣原体、军团菌核酸检测)、血清隐球菌抗原检测、CMVpp65抗原、军团菌或链球菌尿抗原检测、反复血培养检查;血清病原抗体检查。 发热的患者的检查 感染性发热、肿瘤性发热、风湿免疫疾病占80%; 5%-10%最终诊断不能明确; 对FUO,应避免应用激素退热;应用糖皮质激素作为诊断性治疗应非常谨慎。 也不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病 不明原因发热(FUO) 是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来,结核的发病率高,且 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见,且PPD试验可阴性 ESR、IGRA可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 几种不易诊断的发热:结核 较常见的有抗生素、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上,任何药物都可以引起发热,包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是,在使用β-内酰胺类似物引起药热后,换用其他β-内酰胺类制剂或其类似物,仍可持续发热 易被忽视的发热:药物热 一般于用药后7~10天出现,短者仅48~72小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊;可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后24~72小时热退,但退热时间与药物代谢和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段,尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。 易被忽视的发热:药物热 好发于年轻人,成年后有自愈倾向 临床表现与败血症极为相似,症状无特异性 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现,可有顽固而剧烈的咽痛 糖皮质激素治疗效果明显 诊断应慎重,除外性诊断 几种不易诊断的发热:成人still病 * 请指正! *
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