吕树铮左主干病变的介入治疗介入论坛教材幻灯.ppt

左主干病变的介入治疗 首都医科大学附属北京安贞医院 吕树铮 教授 学习要点 明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症； 掌握左主干病变的评价方法； 学习左主干病变介入治疗的技巧。 LM病变的概念 左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。 LM病变的特点 更多的纤维组织 ； 更大的弹性回缩力。 LM病变分类 按部位分为： 开口； 干段/体部； 末段。 按侧枝情况分为： 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环； 无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧枝循环。 分类－－按侧枝 有保护左主干病变 无保护左主干病变 无保护左主干（ULMCA）病变的特点 无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克； 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维； 左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点； 左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征； 开口病变及分叉病变比例较高。 ULMCA不同治疗方法的临床疗效评价 冠状动脉旁路移植术（CABG） 八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为ULMCA病人的首选治疗手段； 与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。 单纯球囊成形术 （PTCA） 一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCA术的良好适应症； 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差； 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌症。 单纯球囊成形术 （PTCA） Keefe等于1989年报道127例ULMCA病人的近期和远期疗效，其中33例择期的ULMCA病人术中死亡率为9.1%，随访20个月的死亡率达65%，表明其早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差。 冠脉内支架术 无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； 研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率； 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄75岁；LVEF40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病。 左主干病变PCI：PTCA、BMS与DES评价 PTCA －左主干病变为PTCA的禁忌证； BMS －适合CABG的严重左主干病变为PCI的Ⅲ类适应证； DES －左主干病变仍应首选CABG，高危无保护左主干只有在没有其他治疗选项时才能选择DES（Ⅱa/C）。 左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南 实践－DES in LM Registries 实践－ACC-NCDR 实践－SYNTAX LM PCI所面临的问题 缺乏RCT研究； 缺乏长期随访结果； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）； 器材受限（大直径的支架）； …… 左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症 有保护左主干病变 有保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。 无保护左主干病变适应症 左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变； 左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支发育细小或闭塞； 急诊临床情况如急性左主干闭塞； 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人； 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。 无保护左主干病变相对禁忌症 左心功能差（LVEF40%）； 合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差； 右冠脉闭塞； 血管严重钙化的左主干病变； 左主干短（8mm）； LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。 左主干病变理想的暴露体位 左主干开口 左主干开口 通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短LM； LM开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变； 在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔操作并尽快结束造影。 LM体部/干段 LM体部/干段 根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位均可清楚暴露该部位病变； 相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。 LM末端 LM末端 左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会显示更加清楚； 蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋