急性心肌梗死的溶栓治疗查房PPT课件.pptVIP

转运过程中必须有医务人员陪同，及时处理病情变化，对患者继续进行有效的抗凝/抗栓和必要的其它治疗。 转运过程中急救箱药物包括：肝素、静脉注射用美托洛尔或艾司洛尔、阿托品、山莨菪碱、利多卡因、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、可拉明、间羟胺等。 急救车设备包括：车载通讯、微信等，以便与中心医院随时取得联系 须配备血压心电监护仪、除颤仪（处于备用状态）、吸氧设备、气管插管装置等。 抵达中心医院后直接进入导管室，一步到位行急诊冠脉造影检查和/或PCI治疗，以保证院内最短的心肌再灌注时间。 对于STEMI患者来说，时间就是大片心肌，就是生命！ 心肌再灌注的获益首先取决于时间,总体上必须服从时间决定策略大原则，无论采取的方式是溶栓或PCI， 早期溶栓是我国大部分基层地区适宜治疗方法，早期溶栓 3小时等同PCI效果！应特别提倡早早期，早期就地即刻肝素化+溶栓。 强调普通肝素化也是第一时间应用的基础，核心治疗！ 参考文献：1.急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南.2015. 2.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 3.瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识 感 谢 聆 听 * 因缺血引起任何大小的心肌坏死 均为心肌梗死 * 急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演变过程 ECG表现 纤维蛋白 早：任何地点、任何时间 快：无时间延迟 易：所有医生，大部医院，诊所 廉：价格低廉 好：早期3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似 少：心肌血栓栓塞及再灌注损伤 ——基层医院完全可以胜任 * 即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌坏死也很少，Q波很小！！ 不要太迷信 追求PCI，特别是越早溶栓效果非常好3小时溶栓 第一时间、第一地点、第一速度 第一效果 STEMI溶栓系 一次性、关键性、 机会性的 时间窗治疗 严格把握适应症和禁忌证 绝对禁忌证： 脑出血病史； 颅内恶性肿瘤； 6个月内缺血性卒中或TIA史； 可疑或确诊主动脉夹层； 呕血、便血等活动性出血； 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 相对禁忌证： 未得到控制的严重高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）； 心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟； 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血； 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺； 感染性心内膜炎； 妊娠； 活动性消化性溃疡； 终末期肿瘤或严重肝肾疾病； 痴呆或已知其他颅内病变。 1. 第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：尿激酶（UK）和链激酶（SK） 2. 第二代溶栓药物（ 特异性纤溶酶原激活剂） 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：阿替普酶（rt-PA） 3 第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）：替奈普酶（TNK-tPA）、瑞替普酶。 建议先选用特异性纤溶酶原激活剂 吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡镇痛，大便通畅 化验：凝血功能、血常规、电解质、肾功能、心肌坏死标志物、血气分析、BNP/NT-proBNP、D-二聚体等 维持血钾4.5mmol/L 抗血小板治疗： 阿司匹林300mg负荷 氯吡格雷300~600mg或替格瑞洛 180mg负荷 抗凝治疗： 普通肝素5000u（60-80U/kg）iv+12U/（kg·h）ivgtt，维持48小时。监测APTT或ACT至对照值的1.5-2.0倍。 应选普通肝素，而非低分子肝素 只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝误区 早期肝素化有利于闭塞血管的再通 !有利于减少梗死血管血栓负荷！有利于减少无复流 若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。 肝素化是STEMI基本的、重要的、关键性治疗 抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的 抗凝/抗栓基础上进行！ 溶栓开始后60-180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常 单独建立一条静脉通路 瑞替普酶18mg+0.9%氯化钠10ml，缓慢iv，2min 30min后重复上一步 间接判定指标： 1.60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50% 2.cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB酶峰提前到14h内 3.2h内胸痛症状明显缓解 4.2-3h内出现再灌注心律失常 直接判定指标：冠脉造影 抗凝：普通肝素使用48h后换用低分子肝素，推荐依诺肝素，8天，根据年龄、肾功能调整使用剂量 溶栓2-3小时后应继续肝素抗凝48小时， 避免血栓再闭塞！ 只溶栓不抗凝 半途而废 危险度高！！ 抗血小板聚集：阿司匹林75