肺栓塞定稿28（修改）PPT课件.ppt

治疗后核素滞流消失， 左下肢回流通畅 区域分布基本均匀，通气灌注基本匹配， 左下肺叶、右中叶灌注恢复基本正常 临床特点 辅助检查 肺动脉造影： 1.是唯一可靠的方法（金标 准），小到3mm的栓子也 可确定。检查致残率 1% ， 死亡率0.01-0.5% 2.仅仅用于其他无创方法不能确诊者 临床特点 辅助检查 下肢深静脉造影示： 左下肢股静脉阻塞，股静脉 内有充盈缺损，呈杯口样改 变 4 概述 1 2 3 临床特点 诊断思路 鉴别诊断 5 治疗原则与预防 5 影像学检查 血浆D-二聚体 临床表现 危险因素 诊断流程图 急性肺梗塞规范化诊疗程序 4 概述 1 2 3 临床特点 诊断思路 鉴别诊断 5 治疗原则与预防 5 鉴别诊断 急性心肌梗死 冠状动脉供血不足 肺炎 胸膜炎 肺不张 支气管哮喘 原发性肺动脉高压 夹层动脉瘤 高通气综合征(焦虑症) 鉴别诊断-急性心肌梗死 发热，胸痛，咳嗽，白细胞增多，X线胸片示 浸润阴影等易与肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易 误诊的疾病之一 发热，胸痛，咳嗽，白细胞增多，X线胸片示 浸润阴影等易与肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易 误诊的疾病之一 呼吸困难气促(80-90%)，最常见症状，活动后明显 胸痛，胸膜炎性胸痛(40-70%)，心绞痛样胸痛(4-12%) 烦躁不安、惊恐甚至频死感（55%） 咯血（11-30%），常为小咯血 晕厥（11-20%），可为肺栓塞的唯一或首发症状 咳嗽（20-37% 心悸（10-17%） 临床特点 症 状 临床出现“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30% 临床特点 巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生： 突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡 原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压 并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液 如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭 巨大肺栓塞 1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉 2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出 3.ECG示：S1Q3T3 肺梗死的临床表现： 1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出 2.阻塞血管的血栓 3.胸片示左肋膈角契形 阴影 4.胸膜疼痛，患者不能 呼吸，可伴有咯血。 肺部多发性小血栓 1.突然发生的呼吸困难 2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音 3.肺动脉造影：小血栓 4.通气扫描正常，灌注扫描示右肺缺损 5.胸片常正常，右膈明显升高（因肺不张） 肺栓塞的慢性效应 胸片：肺心病表现 右心室扩张和肥厚 肺动脉内血栓机化 肺栓塞栓子机化造 成肺动脉内斑块、 索条、网状变化 ECG 示：右心室肥厚，心 电轴右偏 临床特点 1.肺部体征： 肺栓塞后因肺不张、心衰、肺泡表面活性物质丧失致肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音 神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音 有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示肺梗死 偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致 临床特点 2.心脏体征： 心动过速为肺栓塞的唯一及持续的体征 大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强 心界向右扩大 肺动脉瓣区第二音亢进及分裂 临床特点 3.下肢静脉血栓： 血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见 局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛 Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛） 血栓延伸到股、髂静脉时，疼痛加重，伴凹陷性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物 临床特点 4.实验室检查 D-Dimer,D-D D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为500μg/L D-D诊断PE敏感性高，为99%，特异性低，为44%，不能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等也能导致D-Dimer升高。但可作为临床初步筛查试验。D-D阴性(ELISA)基本可排除PE ELISA法测定D-Dimer不仅有诊断价值，而且可以作为临床上观察疗效的一个指标，D-D下降提示临床治疗有效 临床特点 实验室检查 D-Dimer,D-D 临床特点 实验室检查 血气分析：肺血管床堵塞15-20%即可出现血氧分压下降，PaO2＜80mmHg者发生率为88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血症，93%有低碳酸血症 心电图 临床特点 辅助检查 胸 片 CTPA 螺旋CT 超声心动 放射核素 扫 描 肺动脉 造